置入氣囊導尿管致男性尿道損傷的分析及對策

遼寧省人民醫院護理部(110016) 馬 波 鄭麗敏 申 杰 馮 薇

氣囊導尿管適用于長期臥床,危重癥及外科手術后患者,它不僅減輕了長期臥床、手術后帶來的排尿困難,還控制了尿失禁引起的皮膚刺激與感染,氣囊導尿管最大特點是操作方便,固定性能好,避免因滑脫造成重復插管增加感染的機會,同時組織相容性好[1],但如置管前未評估患者全身狀況、使用不當或操作時疏忽,也可能引起尿道損傷等并發癥,將加重患者心理和身體上的痛苦,增加患者的住院時間及費用。本文總結了 10例由留置導尿引起尿道損傷等并發癥的原因,患者經積極治療和護理,并發癥均獲痊愈。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年 4月至 2010年 5月,在我院心內科、神經內科、心外科、泌尿外科、普外科、骨外科等病房,有 10例男性患者行留置導尿引起尿道損傷等并發癥,年齡 45～75歲,其中 60～75歲 7例,45～60歲 3例。發生并發癥的心內科患者 2例,神經內科患者 2例,心外科患者 1例,泌尿外科患者 3例,普外科患者 1例,骨外科患者 1例。經積極處理后,10例發生并發癥的患者尿道損傷恢復正常。

1.2 氣囊導尿管的構造 氣囊導尿管是一條雙腔硅膠管。長約 30～40 cm,前端側孔呈現多孔狀,約2cm處有一可容納氣體或液體 5～30mL的氣囊,氣囊直徑 3～4cm,尿管前端注入液體后氣囊的長度約6cm,其型號 8～22號不等。導尿管的末端是一個“y”形狀,側管為氣囊管,可注氣、注水,起固定作用,直管為導尿管,可接引流袋引流尿液。

1.3 男性尿道解剖結構 男性尿道起自膀胱的尿道內口,止于陰莖頭的尿道外口,尿道分為前列腺部、膜部和海綿體部三部分。在行徑中粗細不均,有“一長、二彎、三狹窄”的特點。一長：尿道全長約 18～20cm;二彎：恥骨下彎位于恥骨聯合下方,凹陷向上,包括前列腺部、膜部和海綿體部的起始部,此彎恒定無變化。恥骨前彎位于恥骨聯合的前下方,凹陷向下,位于陰莖根和體之間,如將陰莖上提,此彎可消除;三個狹窄：尿道內口、膜部、尿道外口[2]。

2 尿道損傷原因分析及對策

2.1 原因及機制分析 因男性尿道的解剖特點及氣囊導尿管的結構特點,易引起尿道損傷,尤其是尿道出血。引起尿道出血的常見原因有：1)置管前未評估患者凝血功能及全身狀況。心內科 2例患者中,1例行射頻消融術,1例行冠脈造影術,均需抗凝治療。入院后一直口服抗凝藥,拜阿斯匹林 0.1,每日1次,并用克賽 0.4m L,每日 2次,皮下注射,患者凝血功能處于低凝狀態,留置尿管極易引起尿道出血等并發癥,是高危因素之一。2)泌尿外科 2例患者,60～75歲,有前列腺增生,尿道狹窄,因反復插尿管致尿道黏膜水腫、損傷、出血。操作中有阻力,護士反復插入,作為機械刺激是誘發出血的一大誘因[3]。3)心外科 1例,在手術室麻醉狀態下置尿管,插入深度不夠,充盈的氣囊壓迫尿道,隨時間的延長而出現尿道水腫、組織出血壞死、尿道斷裂等[4]。由于氣囊在尿道內受尿道空間的限制,充水時阻力較大,患者有疼痛或不適感。但患者在麻醉狀態時,痛覺明顯減退,而且尿道阻力下降,較小的外力即可將氣囊充盈,患者沒有痛感或不適感,極易造成尿道損傷,占醫源性尿道損傷第 1位[5]。4)骨外科 1例患者,護士置管前未評估患者尿道情況,選擇尿管 F18,管徑較粗,對尿道黏膜機械性損傷[6]。5)神經內科 1例患者,尿管氣囊漏液,尿管自行滑出,再次插管損傷尿道黏膜,痂殼脫落出血。6)心內科 1例患者心理緊張,用力排便致腹壓過高致反復出血。7)神經內科 1例患者翻身時尿管牽拉過緊致氣囊變形進入尿道,壓迫尿道黏膜壞死出血[3]。8)普外科、泌尿外科各 1例患者,氣囊充盈狀態下強行拔管導致尿道損傷,部分醫護人員和患者對尿管的結構不了解,拔尿管前未將氣囊內的液體放出。在充水量相對較少(＜15mL)時強行牽拉尿管可將圓形的氣囊拉成梭形而被迫拉入尿道乃至體外,可導致尿道損傷[7]。

2.2 護理對策 1)置管前應評估患者的出、凝血時間,行射頻消融術、冠脈造影支架術治療的患者均在充分抗凝的情況下置管,這是置尿管的不利因素,置管前要告知家屬置管可能出現的不良反應及并發癥,請家屬理解并簽字為證。2)對于行射頻消融術、冠脈造影的患者,為減少對尿道的刺激,可采用一次性尿套,既保證了排尿又減少對尿道的損傷。3)選擇型號合適的導尿管,一般患者以 F16～F18為宜。4)插尿管前要常規檢查氣囊充液,回抽液體情況,有無漏液、破損以及尿管是否通暢。5)操作時動作要輕,不要來回抽插,必要時尿道口滴入潤滑劑,尿管后端接潤滑劑注射器,邊插邊注射潤滑劑易成功[4]。6)對高度緊張的患者要安撫患者,尿管前端可涂抹利寧等麻醉潤滑液,既有潤滑又有止痛作用,消除患者緊張心理,配合置管[8]。7)操作者應熟悉男性尿道解剖結構及氣囊導尿管的特點,掌握正確的導尿操作,動作輕柔,勿強行插入,如插管失敗,切忌盲目反復試插,以免加重尿道損傷,必要時應請?？漆t生協助插管[9]。8)在應用氣囊導尿管時,一旦有尿液引出,應繼續向內進 7～10cm,此時再充盈氣囊。經研究得出可在見尿后再插入 7～10cm最為適宜,可有效減少患者尿道損傷及出血[10]。9)注水時要緩慢,氣囊在膀胱腔內時阻力較小,一般很容易充盈,然后再將尿管向外輕輕牽拉,有阻擋感即可,此時仍有尿液流出。如果充盈時阻力較大或尿管內無尿液流出,可用針管從進水管內注水 20～60mL,然后回抽尿液,有同量或較多的液體抽出,說明氣囊在膀胱內。如尿管在陰道或尿道內,注水會從陰道口或尿道口流出,應停止向氣囊內注水并將氣囊內的液體抽出,再將尿管向內插入并行注水實驗,直至確信氣囊位于膀胱內。10)長期留置導尿者,應多飲水以達到生理性沖洗膀胱的作用,減少管周分泌物及尿晶體的附著。11)對不合作或意識障礙的患者應適當約束雙手,可向氣囊內多注水,一般以 10～20mL為宜[9],同時要密切注意防止患者強拉尿管。插好尿管后,要向患者家屬或其他未用過此類尿管的護士講明如何拔尿管,以防患者牽拉氣囊導尿管引起尿道損傷。12)氣囊導尿管所致尿道損傷一旦明確診斷,立即放水并請有經驗的泌尿外科醫師重新導尿,如出血較多可留置三腔尿管,牽引壓迫止血,持續膀胱沖洗。13)如尿管不能進入,出血明顯,立即行膀胱造瘺、尿道會師術、尿流改道。14)應用有效的抗生素控制炎癥。15)術后依患者排尿情況決定是否行尿道擴張。

3 小 結

臨床上使用氣囊導尿管留置導尿已很普遍,各種原因導致的并發癥也隨之被認識,以尿道損傷最為嚴重。由于男性泌尿系統生理解剖存在的差異,尿道損傷以男性多見,尤其是老年、前列腺增生患者。我們應高度重視留置氣囊導尿管引起的并發癥并積極采取預防和處理措施。在操作和護理過程中,護士應加強責任心,熟悉男性尿道特點,了解氣囊導尿管的結構,熟練插管技術,嚴格規范操作,護士在留置氣囊導尿管時,做好插管前的告知,留置時的護理,拔管前宣教,防止各種并發癥的發生,重視插管、留管、拔管的每一個過程,減少患者的痛苦和防止醫療糾紛的發生。一定要預先檢測氣囊質量、注水量,掌握好導尿管插入深度,在置管過程中嚴格無菌操作,將留置導尿后的并發癥的發生率降到最低,同時尋求更簡單有效的方法防范并發癥的發生。加強對留置導尿患者的觀察及護理。對于行射頻消融術的患者,留置尿管目的是避免術中污染會陰部,為術后制動解除排尿困難,但針對留置導尿易引起尿道出血等尿道損傷,我院采取一次性尿套排尿,既能排尿又不刺激尿道,患者適用效果確切,值得推廣。

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