貝朗臨時性下腔靜脈濾器應用

袁鏈 尹立偉 于建 張軍 郭清旭

下肢深靜脈血栓形成是血管外科常見病，其主要并發癥為血栓脫落導致的致命性肺動脈栓塞，下腔靜脈濾器預防肺栓塞的確切療效已被證實［1］，并日益提倡應用臨時性濾器預防肺栓塞［2］，北京軍區總醫院2006年11月至2009年10月在下肢深靜脈血栓形成患者中應用了TIVCF，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者20例，男12例，女8例;年齡26～52歲，平均年齡34歲;發病時間2～9 d，平均5 d;左下肢16例，右下肢4例，均表現為患肢明顯腫脹，入院時均無肺栓塞的表現。均經下肢靜脈彩超證實為下肢深靜脈血栓形成，中央型8例，混合型12例。入院后均急診行臨時性下腔靜脈濾器(temporary inferior vena cava filter，TIVCF)植入術，采用法國貝朗公司生產的TIVCF。TIVCF植入術后均行股靜脈切開取栓術，術后給予常規抗凝治療。

1．2 方法

1．2．1 貝朗TIVCF植入術:順行穿刺右側頸內靜脈，經穿刺針置入濾器專用長導絲，經導絲置入帶有擴張器的濾器專用長鞘，導絲配合長鞘經右心房進入下腔靜脈分叉上方，避免進入右心室、肝靜脈和腎靜脈。拔除導絲和擴張器，經長鞘行下腔靜脈造影，確定下腔靜脈有無異常及濾器置放的位置。經長鞘置入TIVCF至下腔靜脈分叉上方，準確定位后釋放，撤出長鞘及留置導管內的金屬管心針，剪去留置導管多余部分，將橄欖體安裝固定于留置導管末端，包埋固定橄欖體于頸部穿刺點周圍皮下組織(圖1)。

1．2．2 貝朗TIVCF取出術:先行下腔靜脈造影，了解濾器情況。順行穿刺健側股靜脈，置入5F血管鞘，經血管鞘行下腔靜脈造影，證實濾器周圍無明顯血栓形成后，取頸部原切口，分離找到橄欖體，在透視監測下拔除TIVCF，縫合頸部切口。拔除股靜脈血管鞘并適當加壓包扎。

2 結果

全部患者濾器植入順利，未發生頸靜脈穿刺相關并發癥，術后未發生有癥狀肺栓塞，15例患者于植入后3周行下腔靜脈造影后順利拔除TIVCF，其中3例患者濾器上移明顯，有1例上移至腎靜脈開口水平(圖2)。全部患者中5例于植入后3周行下腔靜脈造影時發現TIVCF周圍明顯血栓形成(圖3)，繼續抗凝溶栓2周后復查下腔靜脈造影，血栓較前均有所縮小，拔除TIVCF。全部患者中有6例術后3周行下腔靜脈造影時發現濾器所在部位下腔靜脈有明顯縮窄，拔除TIVCF，未作特殊處理。全部患者隨訪2～15個月，平均6個月，未發生有癥狀肺栓塞，14例患者患肢水腫完全消退，已恢復正常生活，其余4例患者遺留患肢輕度水腫。

3 討論

貝朗TIVCF只能經右側頸內靜脈穿刺置入，頸內靜脈穿刺的難度和風險均高于股靜脈穿刺。誤穿頸動脈后無法加壓包扎，而頸部血腫又有壓迫氣管導致窒息的危險。穿刺針較粗，穿刺過深或位置、方向不當有可能損傷右側肺尖或臂叢神經，損傷右側肺尖的后果是右側氣胸。因此，頸內靜脈穿刺前應熟悉頸動、靜脈的解剖位置，掌握好穿刺的部位、方向和深度。頸靜脈距離胸腔很近，正常為負壓，直接穿刺不能見到回血，并會造成空氣栓塞，故應在帶有肝素鹽水的注射器負壓吸引下穿刺。導絲置入過程中有可能誤入右心室、肝靜脈或腎靜脈，此時應送入長鞘，導絲和長鞘相互配合、相互指引避開右心室、肝靜脈及腎靜脈將長鞘遠端送至下腔靜脈遠端。

對于下肢深靜脈血栓形成的患者，應用TIVCF預防肺動脈栓塞的安全性和有效性已被證實［3－5］。我們也證實，貝朗TIVCF能夠確切預防下肢深靜脈血栓形成引起的肺栓塞，本組患者植入貝朗TIVCF后無1例發生有癥狀肺栓塞。貝朗TIVCF另一主要優點為非常容易取出，因其帶有留置導管。我們發現，濾器周圍血栓形成是貝朗TIVCF的主要并發癥，20例患者中有5例患者術后3周復查下腔靜脈造影時發現濾器周圍明顯血栓形成，發生率高達25%。因此，取出貝朗TIVCF前必須行下腔靜脈造影，在證實下腔靜脈無明顯血栓形成和其他異常后才能拔除貝朗TIVCF，而且應在透視下拔除濾器。術后3周發現濾器周圍明顯血栓形成后，因為不能確定血栓形成的時間，如果直接拔除TIVCF，有可能導致血栓脫落造成肺栓塞，我們的治療措施是繼續抗凝溶栓治療3周后復查下腔靜脈造影，如果血栓較前縮小或無明顯變化，則拔除TIVCF，因為此時即使血栓仍未吸收，也已經機化纖維化，其脫落的機會已明顯減小。

圖1 TIVCF植入后，遠端位于第4腰椎上緣，接近下腔靜脈分叉

圖2 同一患者，TIVCF植入后3周，下腔靜脈造影見TIVCF明顯上移，遠端位于右腎靜脈開口水平

圖3 TIVCF植入后3周，下腔靜脈造影見濾器右側巨大充盈缺損，考慮為濾器周圍血栓形成

貝朗TIVCF的另一重要并發癥為濾器上移，本組患者中有3例患者濾器上移明顯，其中1例濾器下緣已上移至腎靜脈開口水平。發現TIVCF明顯上移后，應盡早拔除濾器。貝朗TIVCF上移的主要原因為心臟搏動導致最初留置的直形留置導管在經過右心房的部位逐漸變得彎曲，而留置導管近端是固定的，這必然導致濾器上移。我們發現，濾器上移在青年男性患者表現的尤為明顯，考慮與其心臟搏動有力有關。因此，TIVCF置放的位置不同于永久濾器，永久濾器的最佳位置為上緣距較低側腎靜脈下緣0．5 cm，而貝朗TIVCF應盡量置放在下腔靜脈遠端，預留出濾器上移的空間，而且貝朗TIVCF釋放并撤出長鞘及金屬管心針后，仍可通過牽引留置導管輕松向上調整濾器的位置，但不能向下調整濾器的位置，因其失去了金屬管心針的支撐，并有損傷下腔靜脈的風險。對于濾器周圍血栓形成的患者，理論上可于TIVCF上方置放永久濾器后拔除TIVCF［6］。但發現，TIVCF上緣和腎靜脈下緣之間往往沒有足夠空間容納永久濾器，因此基于此種原因，貝朗TIVCF也應盡量靠近下腔靜脈遠端釋放，以預留出必要時置放永久濾器的位置。

TIVCF所在部位下腔靜脈縮窄是我們發現的又一并發癥，其發生機制尚不清楚，考慮可能為TIVCF局部刺激引起的局部下腔靜脈痙攣或內膜增生，目前尚無隨訪資料，不過我們認為，肝下下腔靜脈縮窄沒有特殊意義，無需特殊處理。

目前，日益提倡在下肢深靜脈血栓形成的患者中應用TIVCF預防肺栓塞，尤其是對于并發于婦產科疾病的年輕患者，因為永久性濾器應用為時尚短，其遠期并發癥尚不可知［2，7，8］。目前市場上有多種類型的 TIVCF，各有優缺點，我們尚無應用其他類型濾器的經驗，但目前尚無一種完美的TIVCF。貝朗TIVCF能夠確切預防肺栓塞，且非常容易取出，其主要并發癥為濾器周圍血栓形成、濾器上移和所在部位下腔靜脈縮窄。我們認為，理想的TIVCF應該能夠有效預防肺栓塞，植入和取出操作簡單，能夠較長期留置體內，不易發生濾器移位、濾器周圍血栓形成等并發癥，價格便宜。我們期待著更加完美、制作工藝更加先進的TIVCF的問世，為血管外科醫師提供更加先進的武器，造福廣大患者。

1 戴定可，翟仁友，于平．下腔靜脈濾器預防肺栓塞的臨床應用．臨床放射學雜志，1999，18:48．

2 陳宦君，李麗云，萬立人，等．臨時性腔靜脈濾器在靜脈血栓溶栓治療中的應用．介入放射學雜志，2001，10:325-327．

3 葉煒，劉昌偉，劉暴．非永久型下腔靜脈濾器預防肺栓塞的安全性和有效性．中國醫學科學院學報，2007，29:55-58．

4 De Villiers U，Mackenzie S，Gibbs H，et al．Initial Australian experience with the recovery inferior vena cava filter in patients with increased risk of thromboembolic disease．J Med Imaging Radiat Oncol，2008，52:124-129．

5 Oliva VL，Perreault P，Giroux MF，et al．Recovery G2 inferior vena cava filter:technical success and safety of retrieval．J Vasc Interv Radiol，2008，19:884-889．

6 Nomura T，Komatsu S，Arihara M，et al．Double-filter technique for deployment of a permanent inferior vena cava filter while avoiding the risk of pulmonary embolism from a thrombus trapped by a temporary filter．Heart Vessels，2007，22:199-201．

7 張華偉，董典寧，王波，等．婦科腫瘤術后并發深靜脈血栓29例分析．實用婦產科雜志，2007，23:483-485．

8 楊冬山，張秋學，劉汝海，等．下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血程度取栓術中的安全性評價．河北醫藥，2009，31:3368-3370．