肺癌腦轉移瘤伽瑪刀治療療效觀察

宋傳臣 周東學 白永瑞 殷玉華 侯艷麗 馬秀梅 高衛真

隨著醫學的進步，許多惡性腫瘤患者經過合理的綜合治療，生存期明顯延長，由于MRI的廣泛普及，越來越多的腦轉移瘤病例被發現。近年來，頭部伽瑪刀在治療腦轉移瘤方面取得了較好的療效［1］。本文回顧性分析我科收治的358例患者，均有肺癌病理診斷，伴有腦內轉移瘤，探討放療方式與療效之間的關系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2006至2008年我科收治了358例肺癌腦轉移瘤患者，其中男216例，女142例;年齡23～82歲;腦內轉移瘤數量為1～13個;其中，肺鱗癌113例，肺腺癌121例，大細胞癌38例，小細胞癌72例，鱗腺混合型癌32例，癌肉瘤2例。

1．2 治療方法 具體根據腦內轉移瘤的數目，采用不同的治療方式。(1)1～4個腦內轉移瘤患者采用單純伽瑪刀治療。(2)多于4個轉移灶的患者，如果病灶邊界清晰，仍然采用單純伽瑪刀治療方案。(3)對于部分患者腦內轉移瘤多于4個，轉移瘤界限不清，腦內仍然有可疑轉移灶的患者，采用伽瑪刀治療14～16 Gy后+全腦照射36～40 Gy(2～3 Gy/次)治療方案。所有患者伽瑪刀治療后均密切觀察，每2個月復查1次腦MRI增強檢查，視復查腦MRI增強檢查結果決定進一步治療方案。前兩種治療方案如果復查明確有腦內有新發轉移瘤，且伽瑪刀治療后的病灶仍然有復發跡象者給予全腦放療。如果新發病灶不多，且伽瑪刀治療后病灶消退很好，可以給予再次伽瑪刀治療。第三種治療方案已經給予了全腦照射加伽瑪刀治療，如果復查明確有腦內有新發轉移瘤，給予再次伽瑪刀治療，劑量16～20 Gy。

1．3 隨訪 358例在治療前均有腦MRI平掃+增強結果，治療后2個月均給予MRI平掃+增強檢查，以確定療效。隨訪時間26～61個月。

2 結果

358例腦轉移瘤患者，采用單純伽瑪刀治療236例，伽瑪刀+WBRT 122例。對比2組中位生存時間及腦轉移瘤致死率情況，見表1。

表1 兩種放療方式的中位生存時間及腦轉移致死率

3 討論

對于顱內較大直徑轉移瘤，手術切除仍然是最直接的治療手段，但是手術的限制較多，且對患者的損傷較大。放射治療是腦轉移瘤另外一種有效的治療手段，傳統全腦放療可以有效地殺傷腦轉移瘤，但是正常腦組織接受過高的劑量會導致嚴重的并發癥，使得全腦放療不能有效地控制腦內轉移性病灶。頭部伽瑪刀治療腦轉移瘤具有顯著優越性，它通過旋轉聚焦照射，照射范圍僅限于腦轉移瘤病灶本身，而對周圍正常腦組織損傷很小，可以給予病灶足夠的放射致死劑量(生物有效劑量達55～60 Gy)。特別針對腦內轉移瘤病灶數目僅為1～4個的患者，可以給予單純頭部伽瑪刀治療，不予全腦放療。筆者回顧性分析了我科近十年來對腦轉移瘤的治療策略，結果顯示:頭部伽瑪刀治療提高了腦轉移瘤病灶的放療劑量，顯著降低了腦轉移瘤復發率，延長了腦轉移瘤復發時間。如果發現轉移瘤有復發跡象，可以給予再次頭部伽瑪刀治療;傳統的單純全腦照射，一般只能給予36～40 Gy，此劑量明顯偏低，導致轉移瘤控制時間短、易復發，這是單純全腦照射組患者生存期較短的主要原因。雖然全腦放療對治療已存于顱內的亞臨床病灶效果良好，但并不能預防以后腦內新轉移病灶。

如果患者腦轉移瘤病灶數目較少，可以采用單純頭部伽瑪刀治療方案，腫瘤控制效果好，同時副作用很小，患者生存質量得以提高，生存時間明顯延長［1］。針對腦內多發性轉移瘤患者，給予轉移瘤病灶頭部伽瑪刀+WBRT治療，通過伽瑪刀治療可以有效控制影像學可見的轉移瘤病灶，聯合全腦放療又能很好控制腦內亞臨床病灶，此治療方案使頭部伽瑪刀與全腦放療優勢互補，更能使腦內轉移瘤得以更好地控制。故對于廣泛腦內轉移瘤患者，采用頭部伽瑪刀+WBRT的治療方式，仍然可以得到良好的治療效果［2］。筆者的研究顯示單純頭部伽瑪刀治療與頭部伽瑪刀+WBRT治療組的局部控制率分別為98．7%和95．9%，均明顯優于單純WBRT治療組的60．0%(P＜0．05)。

對于肺癌腦轉移患者，影響患者生存預后的因素很多，比如嚴重貧血者，或合并其他系統器官疾病者，預后差。有學者認為單個腦轉移灶的患者生存期顯著長于多發腦轉移灶患者［3］。筆者的研究分析結果顯示單純頭部伽瑪刀治療組的生存預后明顯優于頭部伽瑪刀+WBRT治療組(P＜0．05)。分析具體原因后認為:單純頭部伽瑪刀治療組患者一般情況大多良好，沒有或者少有其他器官轉移;而頭部伽瑪刀+WBRT治療組患者大多一般情況差，肺部原發病灶控制不理想，多伴有腦部以外其他器官多處轉移。導致患者最終死亡的直接原因是腦部以外器官衰竭，而腦轉移瘤并非直接致死病因。所以腦轉移瘤患者，經過規范的單純頭部伽瑪刀或者頭部伽瑪刀+WBRT治療均能很好控制腦內轉移瘤，而其它器官的治療結果是影響腦轉移瘤患者生存率的直接原因［4］。對于腦內單發轉移瘤患者，單純頭部伽瑪刀治療能顯著提高患者生存質量，而又盡可能避免了全腦放療帶來的不良反應，延長了患者的生存時間，即使復查發現腦內新發轉移，及時給予全腦放療會對患者更有意義［5］。另外，腦轉移瘤放射治療效果也與患者抗治療綜合治療有一定關系。

1 Jawahar A，Shaya M，Campbell P，et al．Role of stereota MRI icradiosurgery as a primary treatment option in the managementof newly diagnosed multiple(326)int racranial metastases．Surg Neurol，2005，64:207-212．

2 Bhatnagar AK，Flickinger JC，Kondziolka D，et al．Stereotactic radiosurgery for four or more int racranial metastases．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，64:898-903．

3 谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等主編．腫瘤放射治療學．第1版．北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，2008．1304．

4 Kondziolka D，Patel A，Lunsford LD，et al．StereotaMRIic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，45:427-434．

5 Andrews DW，Scott CB，Sperduto PW，et al．Whole brain radiation therapy with or without stereotaMRIic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases:Phase Ⅲ results of the RTOG 9508．Lancet，2007，363:1665-1672．