舒芬太尼在腰硬聯(lián)合麻醉下剖腹產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

彭 麗，戴 華，寸待文，金有明，王兆民

（1.德宏州芒市市醫(yī)院麻醉科，云南芒市 678400；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200086）

舒芬太尼在腰硬聯(lián)合麻醉下剖腹產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

彭 麗1，戴 華1，寸待文1，金有明1，王兆民2*

（1.德宏州芒市市醫(yī)院麻醉科，云南芒市 678400；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200086）

目的：觀察舒芬太尼復(fù)合布比卡因應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉下剖腹產(chǎn)術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響。方法：對(duì)60例剖腹產(chǎn)患者分別采取兩種硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，觀察并比較其效果。結(jié)果：兩組各時(shí)段有效按壓次數(shù)比較，舒芬太尼組（S組）明顯少于芬太尼組（F組）。S組的VAS評(píng)分在12 h，24 h明顯低于F組（P＜0.05）；S組的BCS評(píng)分和Ram評(píng)分也明顯高于F組（P＜0.05）。S組的并發(fā)癥低于F組，兩組病人SPO2均保持95%以上，兩組HR比較無(wú)明顯差異。結(jié)論：舒芬太尼聯(lián)合布比卡因以及地塞米松，效果明顯高于芬太尼組，而且并發(fā)癥也很少發(fā)生。應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉后的硬膜外自控鎮(zhèn)痛是安全可行的。

腰硬聯(lián)合麻醉；舒芬太尼；剖腹產(chǎn)

舒芬太尼是一種高選擇性μ受體阿片激動(dòng)藥，不僅鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且毒性低，安全范圍廣，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。我院于2010年3月至2011年3月觀察了舒芬太尼復(fù)合布比卡因應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）下剖腹產(chǎn)術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 選擇年齡、體重均無(wú)明顯差異的擇期剖腹產(chǎn)患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，隨機(jī)分為兩組即舒芬太尼組（S組，n=30）及芬太尼組（F組，n= 30）。

1.2 麻醉方法 兩組患者均選擇第2～3腰椎間隙穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔給予布比卡因10 mg，硬膜外向頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管3.5 cm。術(shù)畢均采用硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，其中S組鎮(zhèn)痛液按舒芬太尼50 μg +氟哌利多2.5 mg+地塞米松5 mg+布比卡因100 mg配置100 mL，F(xiàn)組鎮(zhèn)痛液以芬太尼0.5 mg+氟哌利多2.5 mg+地塞米松5 mg+布比卡因100 mg配置100 mL。手術(shù)結(jié)束均給予預(yù)沖量4 mL接鎮(zhèn)痛泵（揚(yáng)州陽(yáng)光醫(yī)械產(chǎn)），設(shè)置追加量2.0 mL/次，間隔時(shí)間為15 min，持續(xù)量為1.5 mL/h。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Bro（Bromage）評(píng)分評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度：0級(jí)（無(wú)肌肉收縮），1級(jí)（可見(jiàn)肌肉輕微收縮而無(wú)肢體活動(dòng)），2級(jí)（肢體可在床平面移動(dòng)，但不能抬起），3級(jí)（肢體可抬離床面，能屈膝不能彎曲踝關(guān)節(jié)），4級(jí)（能作抵抗一定阻力的運(yùn)動(dòng)），5級(jí)（正常肌力）。Ram（Ramsay）鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分（不安靜、煩躁），2分（安靜合作），3分（嗜睡，能聽(tīng)從指令），4分（睡眠狀態(tài)，但可喚醒），5分（呼吸反應(yīng)遲鈍），6分（深睡狀態(tài)，呼喚不醒）。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適評(píng)分：0分（持續(xù)疼痛），1分（安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重），2分（平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛），3分（深呼吸時(shí)亦無(wú)痛），4分（咳嗽時(shí)亦無(wú)痛）。視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分：0分（完全無(wú)痛），10分（劇痛），其中＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。

1.4 觀察指標(biāo) 分別對(duì)兩組患者術(shù)后4、12、24 h的有效按壓次數(shù)，HR、SPO2（血氧飽和度）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行改良Bromage、Ramsay、BCS和VAS評(píng)分，觀察皮膚瘙癢、尿潴留、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

由表1可見(jiàn)，兩組各時(shí)段有效按壓次數(shù)比較，舒芬太尼組明顯少于芬太尼組（P＜0.05）。兩組各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果表明（見(jiàn)表2），舒芬太尼組的VAS評(píng)分在12 h，24 h明顯低于芬太尼組（P＜0.05）；舒芬太尼組的BCS評(píng)分也明顯高于芬太尼組（P＜0.05）；兩組患者4 h均存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯但組間比較無(wú)明顯差別，12 h后均未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。Ram評(píng)分舒芬太尼組明顯高于芬太尼組（P＜0.05）。出現(xiàn)惡心但無(wú)嘔吐現(xiàn)象，S組有1例，F(xiàn)組有3例，兩組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢等癥狀。術(shù)后第二天均能順利拔除導(dǎo)尿管，兩組病人SPO2均保持在95%以上，RR10 bpm，兩組HR比較無(wú)明顯差異。

表1 舒芬太尼與芬太尼不同處理后對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)的影響（±s，n=30）

表1 舒芬太尼與芬太尼不同處理后對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)的影響（±s，n=30）

注：與芬太尼組比較，*P＜0.05。

分組舒芬太尼芬太尼4 h 1.7±0.5* 2.1±0.7 12 h 1.1±0.7* 2.6±1.5 24 h 0.8±1.5* 1.7±0.9

表2 舒芬太尼與芬太尼不同處理后對(duì)各項(xiàng)評(píng)分的影響（±s，n=30）

表2 舒芬太尼與芬太尼不同處理后對(duì)各項(xiàng)評(píng)分的影響（±s，n=30）

注：與芬太尼組比較，*P＜0.05。

評(píng)分VAS BCS Bro Ram舒芬太尼 芬太尼4 h 2.1±1.4 2.6±0.2* 1.2±0.8 1.9±0.5* 12 h 1.9±1.4* 2.9±0.4* 0.0±0.0 2.1±0.5* 24 h 1.4±1.2* 2.8±0.5* 0.0±0.0 2.6±0.8* 4 h 2.7±1.3 2.2±0.5 1.3±0.6 1.7±0.6 12 h 2.4±1.0 1.9±0.4 0.0±0.0 1.9±0.5 24 h 2.1±1.1 2.0±0.3 0.0±0.0 1.9±0.6

3 討論

舒芬太尼是一種高選擇性μ受體阿片激動(dòng)藥，不僅鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且毒性低，安全范圍廣。本文采用CSEA具有腰麻起效快、用藥量小、效果確切、硬膜外麻醉靈活以及便于術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛用于剖宮產(chǎn)麻醉〔1-3〕。PCEA適用于胸部、腹部和下肢手術(shù)，具有鎮(zhèn)痛效果好、促進(jìn)腸道排氣以及減少心肌缺血發(fā)生機(jī)率等優(yōu)點(diǎn)。PCEA的鎮(zhèn)痛機(jī)制為：（1）透過(guò)硬脊膜經(jīng)腦脊液與脊髓或脊髓上中樞阿片受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)；（2）經(jīng)局部血管吸收后透過(guò)血腦屏障與脊髓上中樞阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。由于舒芬太尼是高脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥，而硬膜外腔內(nèi)含有豐富的脂肪物質(zhì)，舒芬太尼難以透過(guò)硬脊膜實(shí)現(xiàn)脊髓鎮(zhèn)痛，須經(jīng)硬膜外血管叢的吸收和再分布后在脊髓上中樞實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。有研究發(fā)現(xiàn)硬膜外持續(xù)輸入小劑量舒芬太尼后硬膜外血管周圍脂肪組織中的濃度最高〔4〕。舒芬太尼與受體的親和力是芬太尼的12～17倍，臨床效價(jià)是芬太尼的5～10倍，作用時(shí)間為芬太尼的2倍，并具有起效快、不引起組胺釋放、對(duì)心血管系統(tǒng)功能影響小的特點(diǎn)。當(dāng)采用PCEA時(shí)，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的舒芬太尼極易被富含脂質(zhì)的脊髓背角吸收，腦脊液中的藥物濃度下降快，表現(xiàn)為節(jié)段性鎮(zhèn)痛。有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中5 μg舒芬太尼混合布比卡因鞘內(nèi)注射麻醉效果更好〔5〕。與舒芬太尼復(fù)合使用時(shí)，局部麻醉藥的用量可減少40%～50%，而不影響硬膜外鎮(zhèn)痛效果，這對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)以及減少局麻藥相關(guān)不良反應(yīng)是有利的〔6〕。

本研究采用舒芬太尼進(jìn)行的硬膜外鎮(zhèn)痛，無(wú)論從按壓次數(shù)還是改良Bro評(píng)分、BCS評(píng)分等均優(yōu)于芬太尼，而且并發(fā)癥的發(fā)生率也很低，在腰硬聯(lián)合麻醉后應(yīng)用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛是安全可行的。

〔1〕王立中，張引法，湯蓓蕾，等.舒芬太尼不同給藥途徑對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)患者布比卡因腰麻效果的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2008，27（10）：955-956.

〔2〕鐘寶琳，徐慶，黃桂明，等.剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉腰麻布比卡因最適劑量的探討〔J〕.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27（6）：848-849.

〔3〕余小明.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（1）：52.

〔4〕Joris J L，Jacob E A，Sessler D I，et al.Spinal mechanisms contribute to analgesia prodused by epidural sufentanil clmbined with bupivacaine far postoperative analgesia〔J〕. Anesth Analg，2003，97：1446-1451.

〔5〕Karaman S，Kocabas S，Uyar M，et al.The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section〔J〕.Eur.J. Anaesthesiol，2006，23：285-291.

〔6〕Hofmann-Kiefer K，Saran K，Brederode A，et al. Ropivacaine 2 mg/mL vs.bupivacaine 1.25 mg/mL with sufentanil using patient-controlled epidural analgesia in labour〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（4）：16-321.

Application of Sufentanil for Epidural Analgesia after Caesarean Section with Combined Spinal Epidural Anesthesia

PENG Li1,DAI Hua1,CUN Daiwen1,JIN Youming1,WANG Zhaomin2*
（1.Department of Anesthesiology,Mangshi People's Hospital,Mangshi,Yunnan 678400,China; 2.Department of Anesthesiology,First Affiliated Hospital of Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200086,China）

Objective:To observe the effects and complications of Sufentanil and Bupivacaine for patient-controlled epidural analgesia（PCEF）after caesarean section with combined spinal epidural anesthesia.Methods:Two epidural anesthesia methods were randomly conducted in sixty patients undergoing caesarean section,the effects were evaluated.Results:The times of effective compression in effective control group S（Sufentanil）were lower than that of group F（Fentanyl）.VAS scores in group S were lower than that of group F at 12 hour and 24 hour（P＜0.05）.BCS scores and Ram scores in group S were higher than that of group F（P＜0.05）.Complication rate in group S was lower compared to that of group F.SPO2was above 95%in both groups,and there was no statistic significance of HR.Conclusions:The effects of Sufentanil and Bupivacaine combined with Dexamethasone were better compared to the application of Fentanyl,and complications hardly occurred.This method is safe and feasible in PCEF.

combined spinal-epidural anesthesia;Sufentanil;caesarean section

R614.4+1［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A ［文章編號(hào)］1672-2345（2011）08-0005-02

2011-04-29

2011-06-22

彭麗，主治醫(yī)師，主要從事麻醉醫(yī)學(xué)研究.

*通信作者：王兆民，副主任醫(yī)師.

（責(zé)任編輯 毛本勇）