心肺復蘇早期應用山莨菪堿的效果觀察

尹建芳，胡 靜

（1．武警山西總隊醫院，山西 太原 030006；2．解放軍第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

心肺復蘇早期應用山莨菪堿的效果觀察

尹建芳1，胡 靜2

（1．武警山西總隊醫院，山西 太原 030006；2．解放軍第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討山莨菪堿在心臟驟停心肺復蘇早期的療效。方法 將81例心臟驟停患者隨機分為2組：山莨菪堿組（n= 44）心肺復蘇時給予山莨菪堿和腎上腺素聯合用藥，對照組（n=37）將山莨菪堿換為生理鹽水，其余用藥相同。比較2組患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）、胃粘膜pH值（pHi）、血乳酸值（BL）及中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）。結果 山莨菪堿組患者復蘇后3d和7dGCS明顯高于對照組（P＜0．05）；復蘇后1d、3d和7dBL明顯低于對照組（P＜0．05），pHi和SCVO2明顯高于對照組（P＜0．05）。結論 山莨菪堿作為心臟驟停患者的輔助用藥，有助于改善神經系統功能，降低乳酸水平，改善組織氧代謝及微循環，提高復蘇成功率。

心肺復蘇；山莨菪堿；心臟驟停

心臟驟停是當前急診和加強監護病房（ICU）較常見的危急重癥。但是心臟驟停患者單用腎上腺素復蘇成功率低，尋找新的復蘇藥物已成為當前重癥醫學面臨的焦點及難點。臨床上，山莨菪堿已經被廣泛應用于多種休克的搶救治療中。研究發現，心臟驟停后機體組織釋放大量腺苷，使驟停的心臟難以復跳，山莨菪堿競爭性抑制腺苷A1受體，可能有助于提高心臟驟停復蘇成功率。我們通過觀察山莨菪堿對心臟驟停患者的腦功能恢復、血氣狀況及胃粘膜pH水平的影響，以探討山莨菪堿對心臟驟停患者氧代謝的作用。我院急診科對心臟驟停患者早期聯合應用山莨菪堿，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月至2009年3月我院急診救治并進行心肺復蘇的患者81例（排除7d內死亡的病例），其中男54例，女27例；年齡13～81歲，平均（51．4±17．9）歲。心臟驟停主要病因：腦血管意外28例（34．6%），急性心肌梗死22例（27．2%），猝死17例（21．0%），急性中毒4例（4．9%），感染性休克1例（1．2%），急性心力衰竭4例（4．9%），慢性阻塞性肺病5例（6．2%）。隨機分為2組：山莨菪堿組（n=44）和對照組（n=37），2組間APACHEⅡ評分、病因、復蘇手法、基本用藥、心臟驟停到心肺復蘇的時間等各項指標，經檢驗差異無統計學意義，具有可比性。分組及治療方案經我院醫學倫理委員會審議并通過。

1.2 方法

2組患者均于心臟驟停（標準多導聯心電監護下無心電活動至少15s）后立即給予常規開放氣道、機械通氣（吸入氧濃度為100%）、胸外按壓、電擊除顫、建立靜脈通道、無創動脈壓檢測及心電監護等復蘇措施并快速擴容，盡量維持中心靜脈壓（CVP）6～12mmHg。腎上腺素每5分鐘靜推1mg，出現自主心律后，按10μg/（kg·min）靜滴，速度根據患者心率達到60次/分鐘、平均動脈壓血壓（MAP）達到60mmHg為準進行調節。1h后MAP不能達標者，加用多巴胺5～20μg/（kg·min）和多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）靜推。MAP仍未達標者，則加用去甲腎上腺素0．5～2．0μg/（kg·min）泵入，根據MAP水平增減升壓藥物用量。所有病例維持血紅蛋白（Hgb）＞8g/L水平，若不能達到，則輸注濃縮紅細胞。動脈血pH＜7．15則補堿糾正酸中毒。其他治療原則如抗感染、維持水及電解質平衡、營養支持等大體相同。山莨菪堿組在上述常規綜合治療基礎上加用山莨菪堿0．25～0．50毫克/次快速靜注，3～5min后重復使用，最大劑量為2．0mg，在循環穩定及停用血管活性藥物后減量并逐漸停用，使用過程中出現明顯副作用時減量或停用。對照組將山莨菪堿換為生理鹽水，其余治療相同。

1.3 觀察指標

全部患者在復蘇后1d、3d和7d觀察如下指標:（1）格拉斯哥昏迷評分（GCS）；（2）清晨6∶00采血進行血氣分析，檢測血乳酸值（BL）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）及胃粘膜pH值（pHi）。

1.4 統計學處理

應用SPSS13．0軟件包進行統計學處理，所有計量資料采用（±s）表示并采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GCS結果（見表1）

復蘇后1d，2組GCS差異無統計學意義（P＞0．05）。復蘇后3d、7d，山莨菪堿組GCS明顯高于對照組（P＜0．05）。說明復蘇早期加用山莨菪堿較常規治療更能改善患者的神經系統功能。

表1 2組GCS比較（±s，分）

表1 2組GCS比較（±s，分）

組別 例數 1d 3d 7d對照組山莨菪堿組P 37 44 8．5±1．7 8．7±1．3＞0．05 9．6±1．3 10．2±1．4＜0．05 10．9±1．8 12．4±1．6＜0．05

2.2 血氣指標結果（見表2）

山莨菪堿組在復蘇后1d、3d、7d的BL、SCVO2及pHi與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。說明山莨菪堿可以明顯改善微循環和組織氧代謝。

表2 2組血氣指標比較（±s）

表2 2組血氣指標比較（±s）

組別 BL（mmol/L） SCVO2（%） pHi（mol/L）1d 3d 7d對照組山莨菪堿組P 1d 3d 7d 1d 3d 7d 4．87±1．86 3．12±1．35＜0．05 2．77±1．52 1．55±1．23＜0．05 1．46±0．78 0．65±0．33＜0．05 0．65±0．53 0．73±0．36＜0．05 0．74±0．68 0．86±0．61＜0．05 0．82±0．91 0．92±0．57＜0．05 7．11±0．31 7．27±0．15＜0．05 7．18±0．38 7．35±0．21＜0．05 7．24±0．34 7．38±0．19＜0．05

3 討論

山莨菪堿為我國特產茄科植物山莨菪中提取的生物堿，其主要作用機理是通過阻斷迷走神經的M膽堿能受體而松弛平滑肌，解除血管痙攣，改善微循環。李士玉等[1]研究指出，早期足量應用東莨菪堿對心肺腦復蘇成功后的腦功能恢復具有積極作用。謝鋼等也于2000年發現山莨菪堿可以改善腦復蘇患者的神經功能狀況以及生活質量[2]。但是，山莨菪堿的作用機制尚未徹底闡明。目前認為，山莨菪堿的主要作用機制為：（1）阻斷L型Ca2+通道，不僅抑制Ca2+跨膜慢向內流，而且抑制Ca2+從內質網釋放，從而降低細胞內Ca2+濃度，減輕神經細胞內Ca2+超載，減緩ATP耗竭速度。（2）抑制線粒體膜脂質過氧化，保護呼吸鏈酶活性，減輕線粒體內Ca2+超載及抑制氧自由基的產生[3]。（3）抑制興奮性氨基酸（EAA）和乙酰膽堿（Ach）的釋放，谷氨酸異常大量釋放可導致神經元的不可逆損傷，山莨菪堿能通過減輕線粒體內Ca2+超載及阻斷M受體等機制抑制EAA的釋放，同時還能夠減輕EAA的神經毒性作用。（4）調節血栓素-前列環素平衡，山莨菪堿通過蛋白激酶C系統抑制內皮素-1產生；通過抑制TXA合成酶或環氧化酶抑制TXA2的合成，進而調節TXA2/PGI2平衡，避免微循環障礙。山莨菪堿主要通過改善微循環，抗氧自由基損傷，減少興奮性氨基酸的生成與釋放，抑制一氧化氮生成，減輕細胞內Ca2+超載，從而減少神經元的凋亡和壞死及神經元的丟失，提高神經元的存活率，對缺血再灌流損傷的腦細胞起到保護作用[4]。研究表明，山莨菪堿對大鼠實驗性在體心缺血—再灌注所致的心律失常及心肌損害[5]、離體心鈣反常引起的心肌損傷[6]及異丙腎上腺素造成的心肌損害[7]都有良好的保護作用。心肌缺血、缺氧性損傷是多因素參與的復雜過程，再灌注時產生的氧自由基可造成心肌的脂質過氧化損傷。細胞內鈣積聚是心肌細胞不可逆損傷的重要環節，防止缺血、缺氧心肌細胞內鈣積聚是山莨菪堿保護效應的重要機制之一。這可能與山莨菪堿具有穩定生物膜的作用有關。賈立靜等認為，復蘇早期給予山莨菪堿干預可改善組織微循環，從而提高自主循環恢復率和復蘇成功率[8]。另外，蔣崇慧等還通過研究發現，心肺腦復蘇過程中應用大劑量山莨菪堿能提高患者認識功能、睡眠、性功能、運動與感官功能[9]。大量研究證明，山莨菪堿對缺血、缺氧器官有明顯保護作用。以上研究結果從多方面證實莨菪堿類藥物對心腦重要器官有一定保護作用。有臨床工作者將之應用于臨床CPCR中并已見初步效果。這提示莨菪堿類藥物在臨床CPCR中的應用是可行的。研究得出，2組患者早期pHi均升高，SCVO2和胃粘膜pH值均明顯降低，表明組織缺血、缺氧較嚴重。隨著山莨菪堿的應用，血乳酸水平明顯降低，SCVO2和胃粘膜pH值明顯回升，說明山莨菪堿有效改善了組織的缺血、缺氧狀態，減輕了組織細胞的損傷，即山莨菪堿可以改善組織微循環和氧代謝。同時從2組患者的血乳酸水平可以看出，山莨菪堿還能夠促進乳酸清除。復蘇后1d2組的GCS都處于較低水平，并且2組差異無統計學意義，說明神經細胞的損傷較嚴重。從3d和7d的結果來看，在山莨菪堿的作用下2組GCS有所提高，且山莨菪堿組提高的幅度更大，表明山莨菪堿明顯改善了神經細胞的氧代謝，促進了神經系統的功能恢復。另外，在復蘇后1d，2組患者神經系統的功能狀況并無明顯差異，但BL水平、pHi及SCVO2差異卻有統計學意義，這提示神經細胞功能恢復較慢，滯后于血液學指標的恢復，兩者間存在時間窗。如何縮短這一時間窗尚需進一步研究。總之，在常規治療基礎上加用山莨菪堿有助于改善神經系統功能，改善組織氧代謝及微循環，提高復蘇成功率。山莨菪堿可作為治療心肺復蘇成功后的腦復蘇輔助用藥，值得臨床推廣使用。

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[2]謝鋼，蔣崇慧，鄭偉華，等．大劑量山莨菪堿對腦復蘇效果的影響[J]．中國急救醫學，2002，22（7）：46～48．

[3]周代星，鄧普珍．家兔急性全腦缺血再灌注后山莨菪堿對腦組織鈣離子濃度和超微結構變化的影響[J]．華中科技大學學報（醫學版），2001，30（6）：571．

[4]蔣崇慧，候德仁，湯彥，等．腦缺血預處理聯合山莨菪堿對大鼠腦缺血再灌注損傷的保護作用[J]．中國急救醫學，2002，22（1）：26．

[5]尤家祿，蘆彥珍，王燕如，等．大白鼠心臟再灌流引起心律失常的實驗治療[J]．湖南醫科大學學報，1986，11（1）：11．

[6]尤家祿，田鶴鄰，肖子輝，等．654-2對缺血再灌流心功能的保護作用[J]．湖南醫科大學學報，1988，13（1）：13．

[7]姚劍凌，劉大沖，唐外星，等．山莨菪堿對鈣反常心肌細胞的保護作用[J]．中國循環雜志，1989（4）：306．

[8]賈立靜，陳威，沈洪，等．山莨菪堿對心臟停搏大鼠復蘇中微循環的影響[J]．中國危重病急救醫學，2008，20（12）：737～739．

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1671-1246（2011）11-0126-02