轉變政府職能創新公共服務管理
——對醫保 “湛江模式”的調研

■ 文/于杰

轉變政府職能創新公共服務管理
——對醫保 “湛江模式”的調研

■ 文/于杰

改革和完善行政管理體制，解決多頭管理、多頭負責的體制是政府整合自身資源，提高城鄉醫療保障能力和水平的基礎。

前一段，根據中央黨校教學安排，我參加了“構建城鄉一體化的全民醫保體系”調研組并赴廣東省進行了實地調研。通過調研，對湛江市在轉變政府職能、創新公共服務管理理念，建立城鄉一體化的醫療保障體系工作有了整體的認識。

廣東省湛江市在建立城鄉居民醫保體系過程中，經過多年探索和改革，通過“政府主導、公司參與、聯合辦公、專業運作”的方式，構建了基本醫療保障與商業保險緊密合作的醫保服務體系，建立了“統一政策、統一核算、統一管理”的醫保運作方式，形成了參保群眾、政府、醫院和專業健康保險公司四方共贏的新局面。

其基本內容及做法：一是推進城鄉居民醫保體系的改革完善。 湛江市政府在推進新農合和城鎮居民醫保兩項制度并軌，實行城鄉居民醫保一體化管理過程中在管理體制上進行了改革，將過去由幾個部門分別管理城市、鄉村居民醫保的管理體制調整為由一個部門統一管理的體制；在醫保政策上在全市實行統一政策，在參保對象和范圍、籌資標準、醫保待遇等方面制定了明確統一的政策和標準；在費用結算上，統一結算流程和平臺，參保人員住院就醫出院時即時結算，只要結清個人自付部分即可，不用多處結算報銷，并且在參保標準、就醫醫院的選擇給參保人員自主的選擇權利，實行了城鄉居民醫保政策、核（結）算、管理的 “三統一”，為城鄉居民醫保提供了更好更方便的服務。

二是在城鄉居民醫保體系中引進市場機制。湛江市政府在構建城鄉居民醫保體系過程中積極引入專業的健康保險公司——中國人保健康公司，通過從醫保資金中劃轉一小部分經費作為商業保險公司醫療大額補助保費，使城鄉居民醫保水平從2萬元的水平分別提高到8萬或10萬元（根據個人選擇的繳費標準20元或50元），有效放大了城鄉醫療保障效應；并且專業商業保險公司的參與有效控制了掛床、小病大治等不合理醫療行為的發生，讓政府、患者進一步享受到科學、實惠醫療的益處。在政府主導下，通過市場機制的引入及其內生作用的發揮，有效整合了各種資源。“居民沒多花一分錢，政府沒多出一分錢，但城鄉居民醫療保障水平得以大幅提高”，提高了城鄉居民醫保的保障、管理和服務水平。

三是政府部門與保險公司緊密合作。實際工作中，政府管理部門與商業保險公司通力合作，在管理服務上實現了“一個服務平臺、一種聲音、一個系統、一次結算”的操作模式和流程。政府管理部門與商業保險公司聯合辦公，在定點醫院共同設立管理服務窗口，實現一站式服務，一個窗口結算；統一醫保政策的宣傳和解釋、統一醫患矛盾的協調解決；統一投入建設網絡系統和平臺，實現信息資源共享。各方的緊密合作，為醫保“湛江模式”的形成和實施奠定了基礎。

四是加強基層醫療機構的建設。湛江市政府通過設立基層醫院特殊崗位津貼、加強醫務人員培訓、引導小病患者到基層醫院就醫等方式，不斷提高基層鄉村醫院的醫療服務水平，為進一步解決好城鄉居民醫療保障做好相關的工作。

作者（前左二）在施秉縣牛大場鎮長坳中藥材基地調研。（申俊輝/攝）

取得的成效，一是提高了統籌層次，打破城鄉醫療保障二元分割，實現了醫療保障全民覆蓋。二是城鄉醫療保障能力和水平大幅度提高，建立了城鄉居民“小病醫保管，大病有保險”的醫療保障體系。三是積極探索了“政府主導、市場參與”的醫療保障資源有效整合體制和機制，為進一步深化城鄉醫療保障體制改革，為廣大群眾提供更安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，切實解決城鄉居民“看病難看病貴”的問題等，提供了一種值得完善和推廣的范例。

改革和完善行政管理體制，解決多頭管理、多頭負責的體制是政府整合自身資源，提高城鄉醫療保障能力和水平的基礎。“湛江模式”的發展及推廣取決于各方共贏的長效機制的建立和完善：這需要政府部門轉變服務理念和方式，積極支持“湛江模式”的探索和完善，進一步推廣“湛江模式”的理念和做法；這需要商業保險公司進一步加強和完善內部管理，提高服務能力和水平；更需要參與各方形成一個良好的互動理念和機制，建立各方共贏的理念價值和協調合作機制。

（作者系省科技廳廳長 編輯/霍慶濤）