按基本方針籌資

文/賴詩卿

按基本方針籌資

文/賴詩卿

建立合理穩定的籌資機制是醫療保險追求的目標之一。對于什么是合理穩定的籌資機制，人們從不同方面作出了闡釋。我以為，從根本上說，籌資機制與“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針相適應，即與這四個方面有機銜接，才是合理穩定的。

一、籌資與基本方針相適應的理論思考

堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針，是《社會保險法》的規定。隨著這部基本法律的頒布實施，醫療保險的各項工作必須走上依法辦事的軌道，籌資作為醫療保險制度可持續的前提條件，更不能例外。

籌資應當與廣覆蓋相適應。籌資水平不能超越籌資主體的承受能力，但也不能過低。在全民醫保的背景下，作為參保人的籌資主體，有貧富之分；作為用人單位的籌資主體，有經營好壞、效益高低之分；作為各級財政籌資主體，有收入高低之分。既然要廣覆蓋，籌資水平的設定就要在這些差異中考慮大多數的承受能力，才具有合理性和可行性。誰是大多數呢？從參保個人來看占三項基本醫保制度總人數80%以上的城鄉居民無疑是絕大多數，這個絕大多數的收入狀況是確定籌資水平的測算依據。個人繳費水平定得過高，許多人很可能因繳不起保險費而“望保興嘆”，導致參加制度的機會不公平，也難以實現廣覆蓋。城鄉居民醫保實行政府補助和個人籌資相結合的方式，目前財政補助占大頭。全國各地財政能力不同，起步可以按照中央財政補助的水平確定，但各地應該根據不同的經濟發展水平和財政承受能力建立與財政增長同步的補貼增長機制。當然財政補助同福利剛性一樣，只能由低調高而不宜由高調低。由低調高符合事物發展規律，人們可以理解。由高調低會引起民眾不滿，無異于折騰。所以，從參保人群、參保單位和地方財政的大多數出發，籌資水平有一個從低到高的過程，但要建立正常的籌資調整機制。

籌資應當與保基本相適應。保基本是基本方針的核心要義。適應保基本的籌資水平就是既要保得了基本，又不能超基本。這其中的一個關鍵問題就是要堅持適度原則。所謂適度，就是能保得了基本醫療，保得了大病，這是以收定支的收即“籌”應該把握的度。在日常生活中，人們容易把“度”理解為單純的定性概念，但在哲學上是指一定事物保持自己的數量界限。在這個界限內，量的增減不會改變事物的質，超過這個界限，就要引起質變。可見，度的穩定性是由量決定的。籌資的穩定性是由籌資的量決定的，過高或過低都不能保持籌資機制的穩定性。我們常說“凡事不可過度，否則會走向反面”。醫療保險籌資的政治性、政策性很強，尤其需要適度。

籌資應當與多層次相適應。醫療需求是一個永恒存在的多層次的需求體系，不會因經濟發展水平和人們的收入水平而改變。基本保險是其中的一個起基礎作用、滿足基本需求的主要層次。除此之外，還有大額醫療補充保險、商業補充保險、城鄉醫療求助等多個層次。它們各不相同，又互相聯系，不能相互替代，又相互銜接、相互補充，共同構成多層次的社會醫療保障體系。籌資作為制度可持續的首要條件，更要明確基本保險與補充保險的分工，對超出基本醫療的特殊需求，超過基本保障的費用，不是由基本保險包下來，而是要交給補充保險去解決。這就要求籌資給補充醫療保險留有空間，形成基本保險與補充保險協調發展的局面。不管經濟如何發達，都不敢輕易談全民免費醫療。

籌資應當與可持續相適應。制度的持續發展必然要求考慮連續供款能力，即籌資機制的穩定性。穩定的才是可持續的。穩定的籌資機制要求在確定籌資水平、籌資方式時要盡量剔除不確定因素，增加確定因素，以保障保基本所需的資金能夠足額到位。什么是確定因素呢？經過努力完全可以達到的參保覆蓋面（大數法則實現程度）、籌資主體的收入狀況及責任到位情況（是否應收盡收）、近幾年醫療費用支付情況等應該成為籌資的確定因素，即確定籌資水平的依據；未來若干年經濟發展和醫療市場變化情況等應該成為不確定因素。確定因素與不確定因素都要通過深入細致的調研、精算和預測來判斷，而不是憑拍腦瓜來確定。這樣才能減少不確定因素，增加籌資的穩定性。

廣覆蓋、保基本、多層次、可持續是一個有機聯系的整體，對哪一個方面都不可忽視。一般來說，適應廣覆蓋、保基本、多層次所要求的籌資機制，才是可持續的。以基本方針作為籌資的總依據，就要對這四個方面通盤考慮，統籌兼顧，不能搞抽象肯定、具體否定那一套。

二、現行籌資機制值得完善的方面

基本醫療保險制度建立十幾年來，其籌資機制的建設有成功的經驗，但也確實存在著諸多不夠合理穩定的因素。筆者主要分析以下幾個方面。

首先，三項基本醫保制度的籌資辦法不統一。職工醫保采取的是與職工工資掛鉤的按比例征繳方式。這一機制的優點是顯而易見的：一是費率透明，單位和個人今年繳多少、明年甚至今后幾年繳多少，心中有數，預期明確。在福建，有一種“三實”的評價：職工稱有了這種籌資辦法安全感增強，心里塌實；單位稱這種籌資辦法責任明確，便于落實；經辦機構通過總結十幾年來的運行經驗，稱其籌資的穩定性強，非常務實。二是穩定中彰顯靈活。單位和職工個人的繳費數額可以隨著工資水平的變化而變化，特別是可以將收入增長轉化為籌資，具有適應收入波動的靈活性。對此，職工和學界、業界公認這一籌資辦法比較合理穩定。相比之下，城居醫保和新農合采取的定額籌資辦法則缺乏上述優點。參保民眾不知道今年財政補助之后，明年還補不補，補多少，是否年年都補，能否長期堅持下去，普遍缺乏明確的預期，也缺乏安全感和穩定感，不像職工那樣心里塌實。有些居民甚至把職工醫保稱為“終身制”，而把城鄉居民醫保稱為“年保制”。由此可見，城鄉居民已經感受到制度之間的不公平。因此，城居醫保和新農合籌資最好也能實行按比例籌資辦法，如政府按照財政每年增長幅度、個人分別按照城鎮居民人均可支配收入、農民人均純收入的一定比例籌資。

福建省職工醫保目前的分擔比例為個人繳納工資總額的2%，用人單位繳納7%-8%，總體上是合理穩定的。而城鎮居民和農民采用的是政府補助與個人繳費相結合的籌資政策，籌資標準分成年人和未成年人兩檔，政府補助標準2010年統一提高為不低于120元，今年將提高到200元。2010年度，福建各設區市個人繳費占當地居民人均可支配收入的比重，成年人在0.18%—0.98%之間，未成年人在0.17%—0.25%之間，均低于全國入戶調查數據顯示的平均水平1.23%。可以相應增加個人對醫療保險的籌資額度，既能夠相應提高待遇水平，也有利于強化參保意識。

筆者認為，基本方針是統領三項基本醫保制度的總方針，應該在基本方針的指導下，逐步形成統一的籌資辦法。籌資水平可以有差別，籌資辦法不應該有差別。

其次，應保盡保存在差距。應收盡收與應保盡保是緊密聯系在一起的，沒有應保盡保就沒有應收盡收。據統計，到“十一五”期末，全國參加三項基本醫保制度的總人數已達12.6億。但據《中華人民共和國2009年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，年末全國總人口為133474萬人。這就意味著全國尚有7000多萬人未參保，不管這些人未參保出于何種原因，都說明一個問題，即沒有實現應收盡收。同時，在已經參保的單位和個人中，少報參保人數和繳費基數的現象還是存在，也說明沒有做到應收盡收。基本方針中的廣覆蓋，實際上就是全覆蓋。上述分析表明，我國尚未實現全覆蓋，因而也未實現應收盡收。到2010年底，福建省城鎮基本醫療保險參保人數為1226.25萬人，參保率達到94%。提高覆蓋率的一個關鍵問題是讓那些繳不起保險費的困難人群能平等地享受社會保險。為此，全省各級政府先后投入30多億元，相繼解決了40萬關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加基本醫保問題；對重殘人員、低保戶、低收入老年人等困難群體近200萬人實行了全額資助參加居民醫保和新農合，使這幾類困難群體公平地享受到醫保制度。更可喜的是政府對社會保險的投入已經成為一種執政理念和長效機制，將對今后建立合理穩定籌資機制發揮主導和示范作用。但是，按“人人享有”的全覆蓋要求，福建同全國一樣也存在差距。“十二五”時期醫保制度要走向完善，抓應保盡保依然是一個不可忽視的直接關乎大數法則效應實現程度的重要環節。

第三，探索拓展新的籌資渠道。

建議探索特定商品稅（如煙草、酒）補充醫保基金的渠道和方法。過度的煙草和酒的銷售對人的身體健康造成一定程度的損傷，又導致一定的保健成本或醫療支出。據中國疾病預防控制中心發布的《2009年中國控制吸煙報告》稱，目前全國每年有100多萬人死于與煙草有關的疾病。適當增加這類商品的稅率很有必要，一方面，通過稅率調節，有望降低消費來避免人們的健康受到更多傷害，從而節省由此帶來的死亡、疾病和衛生保健成本的增加；另一方面，能夠增加政府的財政收入，可以將這部分資金再投入醫保基金，擴大醫療保障，提高待遇水平。早在2003年，德國就提出方案擬提高煙稅助醫改；奧巴馬政府也在2009年將聯邦卷煙稅從39美分提高到1.01美元，將增收的近330億美元用于擴大兒童健康保險項目，向低收入家庭兒童提供健康保險。我國也有專家提出類似建議，如能實行，肯定是一個較大的籌資來源，因為我國的煙民眾多。

充分發揮社會力量，允許社會捐贈補充醫保基金。捐贈行為不但可以增加我國醫保基金總額，提高捐贈企業社會知名度以及捐贈人士的公眾美譽度，還可以通過資金的二次分配來調整我國的貧富差距。因此，可以通過輿論力量，宣傳基金對廣大人民群眾的重要性，提高醫保基金支出透明度，打通民間籌資渠道來補充醫保基金。

三、需要著力加強的幾項工作

首先，提高基金統籌層次。當前要落實設區市統籌，提高基金的統籌共濟水平。為了解決醫保基金縣級統籌中縣市間負擔不均、共濟能力不強等問題，福建省于2010年7月1日全面實施城鎮職工醫療保險設區市統籌工作，實現了參保范圍、繳費標準、待遇水平、經辦管理、基金管理、信息系統的“六個統一”。設區市統籌的落實，不但增強了基金共濟和抗風險能力，確保所有用人單位公平地履行義務，有效地保障參保人員公平地享受基本醫療保險待遇，對加強醫保基金統一管理、解決歷史欠費等問題也發揮了積極作用。這項工作在全國除直轄市和西藏外，福建是目前唯一全面實施設區市統籌的省份。

其次，合理確定待遇水平。

“十二五”期間特別要注重體現公平性，兼顧不同群體間的利益關系。一是職工與居民間的公平性。目前，職工的籌資水平為工資總額的9%～10%，居民的籌資水平還占不到可支配收入的1%，卻都要求將最高支付限額達到工資或可支配收入的6倍左右，缺乏合理性。二是不同地區間群體的公平性。雖然提高支付限額一定程度上有助于提高醫保水平，但統一的比例實際上使經濟發展水平低的地區所能享受的醫保待遇低于經濟發展水平高的地區，使本來就不均衡的地區和城鄉間的醫療待遇更加懸殊。應該探討結合各地的平均工資和城鄉差異制定不同的參照倍率。

第三，加強經辦能力建設，建立高效的管理體系。一是根據醫保事業發展需要，盡快建立醫保經辦機構與參保人數和業務量相適應的人員配置機制、經費保障機制和管理服務網絡；二是建成統一的社會保障卡系統，實現參保人員就醫從身份確認、診療記錄、健康檔案到費用結算全過程的“一卡通”， 為進一步提升管理服務水平提供技術支持；三是進一步完善醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，充分發揮團購優勢，形成買方主導的談判機制，積極探索醫療保險付費方式改革，使之足以規范醫療服務提供方的行為，為參保人員選擇提供質量好、價格合理的醫療服務。

（作者單位：福建省人力資源和社會保障廳）