將基金平衡視為制度生命的血壓

文/陳金甫

將基金平衡視為制度生命的血壓

文/陳金甫

稍有常識的人都知道，血壓平衡對于維護生命健康的意義。基金平衡是維系社會保障功能的根本指標和基本法則。籌資和支出構成并維系著社會保障制度生命的血壓系統。因此，任何基金的支出和待遇的調整，不著眼于基本的長期的基金平衡，都如同血壓失衡危及生命一樣，危及著社會保障的制度運行。

一、福利思維：危險的單邊支出沖動

現在講民生必談社會保障,關注民生是國之大幸，關注社會保障是民之大幸。但在這關注之中，無形地將社會保障過度福利化，則將走向反面。以單純福利的觀念看待、決策和實施社會保障，只講待遇，不講義務；只講需求，不講可能；支付政策一調再調，個人繳費一動不動；上頭想著下頭花錢擺平，下面想著上面增加補助,如此等等。福利思維已經滲透到了民眾情緒、學者見解和政治邏輯之中。當GDP抹上綠色，當形象工程轉換成民生工程，當金融危機露出了中國的錢袋，提高保障待遇成為近年來的普遍訴求和共同行動。而籌資的問題、基金平衡的問題、基本保障的戰略問題，猶如沸騰的開水霧化了。社會群體尤其是學者和官員產生的福利思維，必然催生持續的單邊支出沖動。這是非常可怕和危險的，類似不久前法國因為退休制度改革而爆發的街頭沖突，也許很難避免在我們身邊發生。

無疑，社會保障是人類迄今為止最大的民生蛋糕，但決不是天上掉下來餡餅。社會保障的福利陷阱，實際上是“好人陷阱”。

二、不可逆轉的龐大公共籌資

就我國歷史而言，還沒有哪一項惠及民生、關乎國運的公共籌資大過社會保障籌資，而這項公共籌資項目一旦實施便不可逆轉且剛性增長。因此無論如何，籌資都應是社會保障的第一話題和最敏感、最審慎的政策杠桿。但恰恰是這個話題，近幾年與待遇增長的訴求相比，在社會關注度和實際決策中幾近集體性短路。

不可否認，我國的社會保障特別是醫療保障的總體水平是低的。2010年我國醫藥衛生總費用突破2萬億元，而各項社會醫療保險的支出僅相當于其22%的水平。以如此巨大的醫療資金供求差異，可以得出兩個基本結論：以現有籌資水平，當前我國醫療保障水平不可能高到哪兒去；即使不考慮醫療成本推動因素，今后醫療保障支出也將呈現強勁的剛性需求拉動。這就是為什么我國的醫療保障乃至所有的社會保障要長期堅持基本保障戰略。籌資，決定于國家整體經濟發展的水平，經濟發展是個緩慢的過程，這個過程對社會保障而言將長期呈現“差錢”的窘境；一味只考慮待遇增長而不考慮籌資，是典型的揠苗助長。因此，在社會保障問題上，壞事做絕未必是壞事（沒得做了），但好事做絕則絕對是壞事。

三、平衡法則貫穿于制度、政策和管理

基金平衡是社會保障的生命，其主要是由籌資與支付兩個方面共同支撐和相互平衡實現的。籌資，是社會保障功能之源。客觀上講，籌資永遠是由制度功能拉動的，但最終功能的實現則必須取決于籌資能力和實際的基金收入水平，而且是可持續的、穩定的收入水平。因此，在任何基金共濟和管理的范圍內，籌資能力決定保障能力，基金收入決定待遇支付。基金的平衡法則，貫穿于制度設計的保障功能、政策制定的支付標準和運行管理的基本規范。

醫療保險領域，因其保障功能必須通過購買醫藥服務來實現，其醫療服務的政策和管理對基金平衡的影響至關緊要。今后一個時期，醫藥費用增長、消費需求釋放和保障待遇提高，將聯合“給力”支出增長；高端醫療主導、高成本服務等，會在很長時間壓縮醫療保險基金的功能空間和基金效率；老齡化、公平訴求等始終會對籌資形成壓力。在這個過程中，提高待遇和拉升成本，會在兩個方面推動基金支出，而后者對基金支出的影響更大，且成本抬升性支出對基金和個人負擔的影響遠大于群眾獲得的實際醫療保障待遇。目前城鄉門診和住院費用相差至少4倍，基層醫療機構與三級醫院費用差也在3倍以上，區域間的費用差距就更大。按照現在流行的放開就醫、方便就醫的管理思路和社會導向，就醫成本的趨高，會同步提高基金支出和群眾負擔水平。這一結果，扇了就醫管理上的民粹主義者的耳光。

由此可以基本判斷：醫療保險支付政策調整及現有的籌資能力，難以消化醫藥費用增長對群眾醫療負擔的影響；提高待遇的壓力將遠大于籌資的能力；目前積累的醫療保險基金結余只是制度發展初期暫時的階段性現象，基金平衡的維系是脆弱的。因此，就醫療保險看，當前理應關注保障功能和待遇均衡，長遠則應高度重視完善籌資機制、維護基金平衡問題。

四、以血壓的敏感善待基金結余

基金結余不管有多少合理不合理的因素，都比沒有結余強，否則醫生不會為血庫沒有足夠的血液儲備而急火攻心。基金結余是必須的，但結余規模要適度。但這個度在制度起步、基金和需求擴張階段，神鬼難測，只能也必須根據需求增長、收入支撐和基金運行常態逐步形成。

基金結余規模的調整不是兩個水缸間水量的簡單平移，而是一個壓力系統內供需壓力的調適。單純地因為結余過多，而提高一般性支付水平，必然地在基金結余削減的同時，抬高了基金支付的壓力平臺，從而增加了長期籌資的壓力。從這個意義上出發，以血壓變動對生命影響的敏感來類比，當前階段，不僅要正確認識基金結余，更要善待基金結余。

基金結余規模過大，不能簡單消化，更不能放松監管而侵蝕基金績效，只能逐步調適。而這一調適既有方向性選擇，也有規律性把握，核心是要遵循壓力原理。調適結余應盡量避免對基金長期平衡壓力的影響。釋放結余，既可增加支出也可降低繳費，尤須慎重的是通過增加支出釋放基金結余。一般地，結構性結余（如困難人群補繳收入）不宜轉化為普遍性支出，階段性結余（制度擴張期收入）不宜轉化為長期性支出。如果一個地區確有過大的結余基金必須釋放，一個可行的且不影響基金長期平衡的選擇是：采取積極靈活的醫療保障政策，動態地加大對困難人群過重醫療費用負擔的補償力度。

五、籌資：既是個體的義務，也是社會共同的責任

作為社保人，絲毫不能懈怠對人民群眾社會保障需求的關切。而作為有擔當的社保人以及決策者，更應將這種關切落實到長期的制度維護、穩固的基金平衡和及時的服務績效上。而要踐行此擔當，光做“好人”是遠遠不夠的，甚至是有害的。籌資是我們乃至所有學者、官員一道越不過的門檻，這需要我們真心擁護呵護社會保障。

由這個理念出發，社會保障的籌資不僅是個人、單位的義務，更是社會共同的責任。

(作者單位：人力資源和社會保障部醫療保險司)