宮腔鏡在治療不全流產中的價值

李湘媛，付桔洲

(1湖南省長沙雨花區婦幼保健所 婦產科，湖南長沙410000)(2湖南省瀏陽市人民醫院 婦產科，湖南瀏陽410300)

宮腔鏡在治療不全流產中的價值

李湘媛1，付桔洲2

(1湖南省長沙雨花區婦幼保健所 婦產科，湖南長沙410000)(2湖南省瀏陽市人民醫院 婦產科，湖南瀏陽410300)

目的:探討宮腔鏡在不全流產的有效性及安全性。方法:對2009年1～12月36例不全流產的患者作為研究組用宮腔鏡診治，并與2008年采用常規清宮術治療的28例病例資料作對照組進行對比，觀察兩組術后殘留物清除效果，陰道出血情況，月經恢復情況。結果:研究組36例不全流產患者中一次性取凈宮內妊娠殘留物，無1例發生子宮穿孔等并發癥。對照組術后妊娠物殘留6例，兩組療效比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。結論:宮腔鏡用于不全流產的診治是安全有效的，是首選的治療方法。

宮腔鏡;宮腔鏡手術;不全流產

隨著社會的開放，需行人流手術的患者越來越多，人流不全及不孕的患者不斷增多。人流不全及不孕給患者及家庭帶來極大的困擾。多次盲目刮宮易并發子宮穿孔及不孕等并發癥，不孕常因多次刮宮手術造成宮腔粘連而引起，使患者的身心雙重受創。宮腔鏡不僅能明確不孕的原因，而且能在直視下進行操作，使人流不全及不孕患者的診治有新的突破，避免盲目手術所帶來的傷害，減少受術者的身心痛苦。2009年1～12月，我院用宮腔鏡診治不全流產36例，均取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組36例患者年齡16～42歲，平均(20±3.5)歲，就診原因，因早孕終止妊娠后月經過多、經期過長，其中8例為藥物流產，28例行人流手術，經B超檢查均發現宮內有強回聲而就診。宮內妊娠殘留物時間1～6個月不等。另取2008年完成的采用常規清除方法的28例病例資料為對照組，該組患者年齡18～40歲，平均(234.4)歲，其中5例為藥物流產，23例行人流手術。兩組資料對比物顯著性差異，P＞0.05。

1.2 手術方法 研究組:術前常規行婦科陰道B超、血尿常規及出血、凝血功能檢查，并監測體溫，3天內無性交，排除手術禁忌證，取膀胱截石位，以2%利多卡因行宮底神經阻滯麻醉，擴張宮口至通過8號擴張器，用5%葡萄糖液作膨宮液，維持宮內壓力135～187mmHg，采用美國stryker硬管宮腔鏡按順序檢視子宮后、前側壁和宮底、子宮角及輸卵管、子宮口各部分，鏡下確定妊娠殘留物大小、位置及宮腔粘連位置后行清宮術或粘連分離術。鏡下分離輕度粘連，粘連嚴重者于B超引導或腹腔鏡監測下行電切割治療。刮出組織均送病理檢查，術后均予抗生素5～7天預防感染，禁止性交、坐浴1個月。對照組:行常規清宮手術。

表1 兩組手術術中與術后療效對比

2 結果

2.1 宮腔鏡下清宮研究組刮出組織病理結果均為壞死胎盤組織，術前妊娠殘留診斷確診率100%，治愈率100%。病理檢查報告與診斷均相符。殘留胎盤組織鏡下所見為陳舊性暗紅色或灰黃色組織，質地硬，與宮腔粘連，附與宮底或一側宮角或子宮下段近內口處，有的表面附纖維素樣組織。合并粉紅色膜狀粘連4例，子宮不全縱隔2例。所有患者均一次取出殘留組織，病例均在內鏡直視下分離取出，其中5例粘連致密的電切割后取出，2例不全縱隔在B超監視下針狀電極切開術。手術經過順利。兩組治療效果，見表1。

2.2 術后隨訪 術后1、2、3、6個月、1年常規隨診，了解月經恢復情況。經隨訪，研究組36例不全流產患者于術后經B超檢查均未發現宮腔內有異常回聲，月經恢復正常。對照組有6例組織殘留，2例返回本院行宮腔鏡手術清除，另4例轉院治療。

3 討論

不全流產為計劃生育手術過程中最常見的一種并發癥，傳統的治療方法均在確診或懷疑有妊娠組織殘留后行刮宮術。但因是盲目操作，僅憑術者的經驗及感覺進行，刮宮后妊娠組織殘留率高。Valenzano等報道70例疑妊娠物殘留者用傳統方法刮宮后20.8%的患者需2次手術。如殘留物粘連緊密，有時反復刮宮也難以徹底清除。殘留時間越長，刮宮取出越困難。

宮腔鏡手術可以在診斷的同時進行治療，特別是用于手術流產不全、藥物流產不全等并發癥的治療。以往對宮腔內胚胎殘留者采用常規清宮治療，但臨床實踐中常會遇到一次或多次清宮不全，特別是稽留流產或不全流產病程長或組織機化粘連或位于宮角或子宮位置過于屈曲及子宮畸形等情況下常規清宮失敗率顯著增高。據報道，盲目刮宮有35%的區域刮匙可能觸不到，即發生殘留的可能性較大。趙彩琴報道，早孕吸宮不全者再常規清宮容易損傷子宮內膜，且多次侵入性操作易導致感染，從而造成宮腔粘連，導致月經改變和生育障礙等不良后果。在宮腔鏡下手術可以避免上述不良后果。宮腔鏡能直接觀察整個宮腔形態，對可疑病變可進行準確定位。尤其當宮腔有縱隔等宮腔形狀改變或妊娠物殘留時間長組織機化時，在傳統手術時較難取出，如反復搔刮常易損傷內膜，影響生育能力或增加下次妊娠并發癥。宮腔鏡檢查能即時明確診斷，并經直視或定位后清除宮腔內殘留組織。故在有宮腔鏡的條件下，對宮腔妊娠物殘留行宮腔鏡手術較為適宜，尤其是宮腔有畸形或殘留時間＞1個月。本組不全流產36例無1例大出血、感染、損傷及殘留發生。宮腔鏡在診治宮內妊娠殘留物中有極其重要作用。

文獻報道，宮腔鏡手術并發癥的發生率為0.28%～2.7%，若診斷及處理不及時，可能導致嚴重后果。隨著宮腔鏡臨床應用的普及，手術并發癥時有發生，宮腔鏡手術并發癥的發生主要與手術難度及醫生的手術經驗有關。子宮穿孔是宮腔鏡手術中最常見的并發癥，尤其是電切術，稍有不慎易發生子宮穿孔與鄰近臟器的損傷，加強術中B超或腹腔鏡監護及提高手術者操作技術是預防并發癥的最佳手段。本組36例患者均未發生嚴重的并發癥，可能與術者手術較為順利，所遇的病例并不復雜，及嚴格遵守操作規程并能熟練操作等有關。因此宮腔鏡在不全流產及不孕患者的診治中是相對安全的。

宮腔鏡直視下操作改變了盲目手術所帶來的傷害，減少受術者的痛苦，改善人流不全及不孕患者預后，具有創傷小，手術簡單，術后恢復快等優點，適用于人流不全及不孕者的診治。

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