公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題淺議

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 王文娜

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，它滲透到醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)流程中，好壞直接影響到醫(yī)院的生存發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展的必然要求。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中會(huì)遇到一些普遍存在的問(wèn)題，在具體的核算運(yùn)營(yíng)中一些問(wèn)題可以隨之解決，但與此同時(shí)也會(huì)有一些凸顯的問(wèn)題存在。

一、財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

(一)固定資產(chǎn)的管理問(wèn)題

公立醫(yī)院作為國(guó)家財(cái)政撥款建立的醫(yī)院，其固定資產(chǎn)為國(guó)有資產(chǎn)來(lái)管理使用，是有著嚴(yán)格的使用標(biāo)準(zhǔn)的，但在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，存在著較大的監(jiān)管漏洞。存在的問(wèn)題主要有以下三方面；

1、固定資產(chǎn)核算入賬確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)模糊不清

固定資產(chǎn)，是指一般設(shè)備單位價(jià)值在500元以上，專(zhuān)用設(shè)備單位價(jià)值在800元以上，使用期限在一年以上，并在使用過(guò)程中基本保持原有物質(zhì)形態(tài)的資產(chǎn)。此外，單位價(jià)值雖未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，但耐用時(shí)間在一年以上的大批同類(lèi)物資，也應(yīng)作為固定資產(chǎn)管理。醫(yī)院固定資產(chǎn)的分類(lèi)，根據(jù)《事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》，按照醫(yī)院固定資產(chǎn)的自然屬性，結(jié)合其經(jīng)濟(jì)用途和使用情況，共分為房屋和建筑物、專(zhuān)用設(shè)備、一般設(shè)備、圖書(shū)和其他固定資產(chǎn)五大類(lèi)。在賬務(wù)處理問(wèn)題上，部分醫(yī)院入賬時(shí)并未嚴(yán)格地按照標(biāo)準(zhǔn)要求來(lái)執(zhí)行，在固定資產(chǎn)和低值易耗品中常有混淆，入賬標(biāo)準(zhǔn)未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)，帶來(lái)一些管理上的混亂；對(duì)于一些調(diào)撥的固定資產(chǎn)，入出賬確認(rèn)未能及時(shí)處理，導(dǎo)致單位家底不清、資產(chǎn)私人化、有帳無(wú)物的情況有時(shí)出現(xiàn)。與此同時(shí)上級(jí)單位監(jiān)管也不盡有力。

2、日常的財(cái)務(wù)管理中實(shí)際資產(chǎn)價(jià)值未能真實(shí)反映

因?yàn)楝F(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定：醫(yī)院固定資產(chǎn)取得的同時(shí)，增加固定基金，在其使用損耗過(guò)程中，其固定資產(chǎn)的賬面價(jià)值保持不變。因此醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表中很難真實(shí)反映固定資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值，從而醫(yī)院的總資產(chǎn)價(jià)值是不十分準(zhǔn)確的；再則在修購(gòu)基金的提取上，還仍然沿用一種固定的折舊方法計(jì)提修購(gòu)基金的做法，對(duì)于整類(lèi)固定資產(chǎn)來(lái)說(shuō)，缺乏合理科學(xué)性。

3、固定資產(chǎn)的配置和報(bào)廢處置

在資產(chǎn)配置上，存在隨意性、重復(fù)購(gòu)置和責(zé)權(quán)不明的情況。而且辦公設(shè)備的資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)存在超標(biāo)現(xiàn)象。在維修報(bào)廢管理上，由于醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人才的缺乏，導(dǎo)致大量的醫(yī)療設(shè)備的報(bào)廢管理缺乏專(zhuān)業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，與此同時(shí)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的部門(mén)監(jiān)管，報(bào)廢隨意性大，導(dǎo)致一部分固定資產(chǎn)閑置浪費(fèi)，因?yàn)楸P(pán)點(diǎn)清查不夠認(rèn)真細(xì)致，會(huì)出現(xiàn)一些固定資產(chǎn)帳外使用的情況，造成不必要的盤(pán)盈或盤(pán)虧。再者在處置收入中，會(huì)出現(xiàn)有報(bào)廢的固定資產(chǎn)收入，尚無(wú)實(shí)物在帳內(nèi)反映的具體情況。另外，對(duì)于處置資產(chǎn)時(shí)不評(píng)估、不公開(kāi)、隨意變賣(mài)的情況在有些醫(yī)院時(shí)有發(fā)生。

(二)預(yù)算管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理是宏觀性的，統(tǒng)管全局性的財(cái)務(wù)管理行為導(dǎo)向，是指醫(yī)院按照自身發(fā)展計(jì)劃和上級(jí)部門(mén)下達(dá)的任務(wù)來(lái)編制年度收支計(jì)劃的過(guò)程。

現(xiàn)在有些醫(yī)院財(cái)務(wù)管理運(yùn)行中預(yù)算管理基本流于形式，缺乏預(yù)算管理理念，未能建立科學(xué)有效的預(yù)算管理及監(jiān)督機(jī)制。預(yù)算管理內(nèi)容不健全，預(yù)算編制方法缺乏嚴(yán)肅嚴(yán)謹(jǐn)性。

1、預(yù)算編制內(nèi)容不完整

公立性醫(yī)院作為事業(yè)單位，在預(yù)算管理內(nèi)容中僅僅有收支預(yù)算，但對(duì)于應(yīng)收應(yīng)付往來(lái)帳的管理，藥品采購(gòu)，庫(kù)存物資等內(nèi)容往往不涉及。在收支預(yù)算編制內(nèi)容上沒(méi)有嚴(yán)格根據(jù)部門(mén)預(yù)算編制的要求，而且在其內(nèi)容上主要是為了應(yīng)付上級(jí)部門(mén)，醫(yī)院為了財(cái)政撥款的需要，一般沒(méi)有將預(yù)算層層分解和落實(shí)到各職能部門(mén)和業(yè)務(wù)科室。

2、預(yù)算編制方法缺乏科學(xué)性

在預(yù)算編制上，一些醫(yī)院往往采用“基數(shù)法”。一般采取低估收入、高估支出的做法以保證自己容易完成預(yù)算目標(biāo)，造成了預(yù)算與實(shí)際情況的差異，淡化了預(yù)算的管理作用。基本上是以上年的收入和支出決算數(shù)據(jù)，乘以固定的增長(zhǎng)率來(lái)得到下一年的預(yù)算指標(biāo)數(shù)據(jù)，但和真正的實(shí)際業(yè)務(wù)收入情況往往有一定的偏差。一些醫(yī)院在做支出預(yù)算時(shí)，缺乏量化分析和科學(xué)論證，沒(méi)能真正做到以收定支。

3、預(yù)算分析不足

醫(yī)院預(yù)算管理是根據(jù)醫(yī)院的職責(zé)、工作任務(wù)和發(fā)展計(jì)劃編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排。但有些醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算分析并沒(méi)有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。因在前期的預(yù)算編制基礎(chǔ)上缺乏對(duì)管理機(jī)制、醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)狀況和醫(yī)療服務(wù)能力等因素的綜合考慮，而且因數(shù)據(jù)信息不精準(zhǔn)粗略，因此在其事中和事后的分析上對(duì)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)與其他重大決策沒(méi)有實(shí)際的指導(dǎo)意義。提供不出有利于醫(yī)院擬定長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略規(guī)劃、提升醫(yī)院價(jià)值的信息依據(jù)。

(三)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

1、內(nèi)部控制制度亟需完善改進(jìn)

目前雖然各醫(yī)院一般都在一定程度上建立了內(nèi)控制度，基本上是有章可循，但在對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)處理上存在著差異性，對(duì)內(nèi)部控制的重要性認(rèn)識(shí)不足，輕視內(nèi)部控制，認(rèn)為內(nèi)部控制是形式上的內(nèi)容，更多的是遵循行政上的領(lǐng)導(dǎo)指揮。因此醫(yī)院制定的內(nèi)控制度，在一定程度上不夠完善，在內(nèi)容上缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。而且對(duì)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中出現(xiàn)的新情況和新問(wèn)題，內(nèi)部控制制度并沒(méi)有適時(shí)做出相應(yīng)的調(diào)整和補(bǔ)充。

2、內(nèi)部控制的重要實(shí)施環(huán)節(jié)——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估薄弱

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是企業(yè)及時(shí)識(shí)別、科學(xué)分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，是實(shí)施內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要包括目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)。

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面實(shí)施，作為醫(yī)保定點(diǎn)的公立醫(yī)院收治的參保病人越來(lái)越多，醫(yī)保病人出院后，醫(yī)保部門(mén)若不能及時(shí)撥付醫(yī)保費(fèi)用，把醫(yī)保病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用部分轉(zhuǎn)嫁給定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，這些無(wú)形中將會(huì)加大醫(yī)院的運(yùn)行成本和資金周轉(zhuǎn)壓力；同時(shí)由于承擔(dān)社會(huì)救助義務(wù)和病人“逃費(fèi)”所造成的醫(yī)療欠費(fèi)，將會(huì)增加應(yīng)收賬款的壞賬可能，會(huì)進(jìn)一步增加資金回收風(fēng)險(xiǎn)。從而會(huì)影響醫(yī)院資金的正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展。

3、內(nèi)部審計(jì)職能有待加強(qiáng)

內(nèi)部審計(jì)部門(mén)在評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性，以及提出改進(jìn)建議等方面起著關(guān)鍵作用。審計(jì)是維護(hù)內(nèi)部控制制度嚴(yán)肅性和有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的手段，但非營(yíng)利醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，但并未充分發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)督和評(píng)價(jià)的職能。內(nèi)部審計(jì)一般都是事后階段的審計(jì)，其缺乏有效地審計(jì)監(jiān)督，而且獨(dú)立性較差，審計(jì)和財(cái)務(wù)關(guān)系沒(méi)有合理理順，導(dǎo)致審計(jì)效力滯后。

二、加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的建議

(一)固定資產(chǎn)管理

首先要通過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高會(huì)計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)水平，明確固定資產(chǎn)的入賬原則和標(biāo)準(zhǔn)，以防國(guó)有資產(chǎn)的流失和損耗；再則，要建立固定資產(chǎn)的清查盤(pán)點(diǎn)，對(duì)固定資產(chǎn)實(shí)行定期不定期的抽查盤(pán)點(diǎn)，三，對(duì)于固定資產(chǎn)的日常使用與維護(hù)，要用專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，明確職責(zé)權(quán)限，建立嚴(yán)格的資產(chǎn)報(bào)廢審批制度。

在賬務(wù)處理上，為了能真實(shí)客觀的反映醫(yī)院的資產(chǎn)財(cái)務(wù)狀況，要嘗試建立累計(jì)折舊會(huì)計(jì)科目，按月計(jì)提固定資產(chǎn)的磨損消耗，從會(huì)計(jì)謹(jǐn)慎性原則出發(fā)，要充分考慮到固定資產(chǎn)的減值處理情況，明確折舊范圍，明確折舊率，確定凈殘值，按照固定資產(chǎn)的分類(lèi)確定折舊方法。

在固定資產(chǎn)的清查環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)監(jiān)管控制，確定盤(pán)點(diǎn)清查工作職責(zé)及范圍，對(duì)于盤(pán)盈盤(pán)虧的情況要找出原因，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管。對(duì)于資產(chǎn)的處置，嚴(yán)格履行審批手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得自行處置。

(二)預(yù)算管理

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，科學(xué)地預(yù)測(cè)各種因素對(duì)醫(yī)院收支的影響，合理編制年度預(yù)算。充分考慮醫(yī)院的資金狀況，優(yōu)先安排重點(diǎn)建設(shè)和發(fā)展的項(xiàng)目，調(diào)整不合理的支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的科學(xué)配置管理。并根據(jù)年度計(jì)劃，權(quán)衡輕重合理的安排各部門(mén)預(yù)算，實(shí)現(xiàn)預(yù)算的內(nèi)部平衡，使編制的財(cái)務(wù)預(yù)算具有較強(qiáng)的可操作性。將年度預(yù)算目標(biāo)分解到季度和月度，使年度預(yù)算變得更加具體、細(xì)化和明確，從而更好地控制醫(yī)院短期預(yù)算目標(biāo)和調(diào)整醫(yī)院長(zhǎng)期目標(biāo)，使之更符合現(xiàn)實(shí)發(fā)展需要。并細(xì)化部門(mén)預(yù)算，將支出的科目明細(xì)到“目”級(jí)；再則，不允許擅自改變預(yù)算資金支出的用途。

(三)完善內(nèi)部控制措施，提高財(cái)會(huì)人員素質(zhì)

加強(qiáng)內(nèi)部控制是做好財(cái)務(wù)管理工作的基石。醫(yī)院內(nèi)控制度最主要的目的是防止差錯(cuò)和舞弊行為的發(fā)生，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)嚴(yán)格按照規(guī)定的預(yù)期目標(biāo)執(zhí)行。因此，要合理設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，明確職責(zé)權(quán)限，形成有效的制衡機(jī)制。以事前預(yù)防控制為主，防止錯(cuò)誤或不良行為發(fā)生；再則建立明確的獎(jiǎng)懲措施和辦法，在機(jī)構(gòu)設(shè)置和崗位分工上明確責(zé)任范圍；建立授權(quán)審批控制和財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制，未經(jīng)授權(quán)的人員不得接觸財(cái)產(chǎn)，采用定期盤(pán)點(diǎn)，做到賬賬相符和賬實(shí)相符。

加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，增強(qiáng)法律意識(shí)，提高自我約束能力，做到奉公守法，廉潔自律；加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，使財(cái)務(wù)人員具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力，盡可能地減少因業(yè)務(wù)人員自身技術(shù)不精、業(yè)務(wù)不強(qiáng)、新知識(shí)掌握不夠而導(dǎo)致的業(yè)務(wù)差錯(cuò)。培養(yǎng)過(guò)硬的會(huì)計(jì)工作能力，能夠按照正確的會(huì)計(jì)處理方式進(jìn)行各項(xiàng)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)處理。

再則隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重心由會(huì)計(jì)核算向財(cái)務(wù)管理所側(cè)重，所以對(duì)財(cái)務(wù)人員提出了更高的要求：要及時(shí)更新和優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，要拓寬財(cái)務(wù)人員視野，充實(shí)財(cái)務(wù)人員的宏觀經(jīng)濟(jì)知識(shí)，提高財(cái)務(wù)人員的判斷力、風(fēng)險(xiǎn)控制敏銳性和全局觀念，為醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理提高有價(jià)值的參考信息，以促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展。

[1]中華人民共和國(guó)財(cái)政部，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院財(cái)務(wù)制度[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1998

[2]全國(guó)會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室高級(jí)會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)科目考試大綱[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2010