加強醫療保險異地就醫管理的思考

開灤集團有限有限公司社會保險處 王暉

所謂異地就醫，就是指參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。目前，我國醫療保險覆蓋面將達到90%以上,人人享有基本醫療衛生服務的全民醫保時代即將到來，隨之而來的異地就醫管理服務方面的矛盾也日漸突出。根據我國現行醫保政策的屬地原則，醫療保險實行以縣或市為統籌單位，參保人原則上只能在工作地或居住地參保。隨著社會經濟發展和城市化進程的加快,人員流動日益加劇，異地就醫的需求不斷增長。據統計，我國異地就醫住院人數約占參保住院總人數的5%左右，在異地發生住院醫療費用已占醫療總費用的12%左右，雖然看起來比例不高，但就龐大的基數而言，已構成嚴重的社會問題。“看病難、報銷難、負擔重”的矛盾在異地就醫人群中顯得異常尖銳。完善異地就醫管理不僅是醫保內部的艱巨任務，也是整個社會的重大課題。

一、異地就醫產生的原因

(一)我國城市化進程是異地就醫的主要原因，經濟、社會發展水平的加快推動了異地就醫的進程

隨著改革開放的發展，人們就業、生活的選擇性越來越廣泛。流動性的加快，使異地就業的現象大量出現，特別是農村人口的大量涌入．這些都促使了異地就醫規模的不斷擴大。

(二)醫療衛生條件的不同使異地就醫問題更加突出

隨著人們生活水平的不斷提升，參保者對醫療服務的要求也在不斷地長進。他們為了保證較難病癥的治愈率，享受更高水平的醫療服務，患病時特別希望到自己滿意的醫療機構就診。于是，多數參保患者不幸患較重疾病之后，都要求轉入上一級醫院治療。有關調查顯示，41%的被調查者是因為醫療技術原因到較好醫院就醫的。目前，由于轉診而產生的異地就醫。已成為異地就醫問題的一個重要方面。

(三)人口老齡化的加劇使異地就醫人數顯著增加

人口老齡化是不可避免的社會現象，隨著老齡化人口的加劇，社會存不斷探索解決養老問題的途徑。面對當前我國的實際情況，家庭養老是現在普遍采取也是最行之有效的方法，這使得老年人更加依靠子女，從而需要在子女生活所在地居住，加之老年人義是易生病群體，就使得異地就醫的人數的增加。我國65歲及以上人口為10 636萬人，占全國總人口的比重達到8.1%，到2020年，中國老齡人口將達到2，48億，到2050年，中國老齡化人Cl將突破4億。老年人旅游、探親、投靠子女等事宜，必然涉及異地就醫問題。這是老齡化社會的客觀現實。

二、異地醫療保險管理存在的問題

(一)異地就醫患者個人墊付醫藥負擔太重

異地不能結算問題是目前醫療保險中急待解決的問題，它給異地就醫患者帶來了不可想象的經濟壓力。特別是那些重癥患者。醫療費用較高，而且異地就醫報銷不及時，更加重了患者及其家屬的經濟負擔。有些病人由于沒有足夠資金墊付醫療費從而影響到病情的及時治療。即使因工作關系在異地就醫的輕癥患者，由于地域的限制，也不可能經常回參保所在地進行核算報銷藥費，多數人工資又不高。因此，長期積壓藥費問題也給異地就醫患者造成了不小的經濟負擔。另外，回原地報銷往返奔波的交通費用和誤工損失也從另一個角度加大了異地就醫人員的經濟困難。

(二)醫療監管難度大成本高

參保地醫保經辦機構與異地就醫人員、異地醫院之間缺乏統一的協調監管和制約機制，既不能實現對參保人員就醫行為的實時監控，又很難對異地醫院、異地就醫人群進行監管，導致異地就醫監管難度較大：一方面難以保障廣大異地就醫人員的合法權益：另一方面，給個別異地就醫人員甚至醫療機構騙取醫保基金提供了可乘之機。另外，異地就醫監管的成本較高、取證困難，違規處理也難以落實。一些地區受經費限制，一年也難以組織幾次檢查：尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據明顯存在疑問，也無法進行調查核實。醫療監管手段的單一，管理原始。對外地違規醫院缺乏地區問的協查合作機制，只能對實施欺詐的參保人進行相應處理，對違規醫院無計可施，無疑助長了一些醫院對異地患者的違規行為。

(三)異地醫療保險管理缺少統一的政策、制度規定

實現管理的制度化、統一性是異地醫療保險能順利進行的關鍵。作為民生工程，公民在醫療保險待遇上應該是平等的，但由于地區的差異使參加異地醫療保險的參保人受到不必要的損失。如果無法從政策、制度、管理機構上對異地醫療保險進行規定、統一，將無法從根本上解決我國異地醫療保險存在的問題。

三、醫療保險異地就醫的對策

異地就醫不可逆轉，存在的問題令人深思。要從根本上解決參保者異地就醫難問題，必須逐步建立全國醫療統籌機制，制定統一的醫療保險政策，摒棄地域差異。但這是一個漸進過程。必須有序進行。

(一)加強立法工作．盡快制定全國性的醫療保險異地轉移的政策法規

目前．研究制定全國統一的醫保關系轉移辦法是當務之急。由于涉及到地方利益．單純依靠地方政府之間的協調是不足夠的，必須從立法層次保障參保人員的合法權益。制定統一的政策法規，明確醫療保險關系轉移的規范與標準．并要求各統籌地區嚴格遵照執行．以此保證基本醫療保障制度問的政策銜接．逐步實現參保人員跨制度、跨地區醫保關系的順暢轉移。

此外，建立全國統一的醫療費用報銷范圍，統一各地的藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施項目目錄。制定各級醫保定點醫院統一的最低起付標準、門診或住院報銷比例、封頂線、結算方式等。

(二)加強醫療保險異地轉移的信息管理、服務系統的建設

搭建全國勞動保障信息網絡是解決醫療保險異地轉移問題的技術保證。為此，必須研究制定統一的醫療保險信息管理標準。建立完善的基本醫療保障數據庫，改善統籌地區問的異地就醫結算系統，使得異地就醫信息流動順暢。盡管目前不具備快速提升醫保統籌層次的條件，但提升統籌層次是徹底解決異地就醫報銷難的必由之路。有關部門應盡快制定統一、科學、規范的政策標準，加速實現市級、甚至是省級醫保統籌，以解決政策對接上的障礙性問題。在統籌的過程中，應該逐步實行統一數據標準、統一醫療待遇、統一信息網絡、統一管理基金，減少機構間的矛盾。另外，健全經辦流程、開展異地就醫最現實的措施和辦法就是實現省內異地就醫聯網結算，在具體推進過程中，建議采取先行試點，再全面推開的方式進行。異地就醫是與本地就醫并行的概念，異地就醫同樣涉及到費用結算、費用審核、費用撥付等與本地就醫相同的工作流程，而且異地就醫涉及面大，社會影響深遠，只有在試點過程中不斷總結異地就醫費用結算、審核等流程中的經驗，才能保障該項工作的順利進行。

(三)充分發揮政府部門的監管職責

完善異地醫療保險的監管體制。提高監管水平是規范是異地醫療保險的必要手段，加大異地醫療保險的核查與懲罰力度，建立從巾央到地方的監管體系，定期派專業人員對異地醫療保險情況進行調查，充分利用各種信息渠道，加大監管力度。

同時。還可以進行異地委托、區域協作，在點對點聯網與支付存在困難的情況下，可以采取異地醫療保險機構之間協商委托互查、檢查結果互認的辦法，或者一定區域內，比如省內各統籌地區之問的區域協作、委托代管的辦法。異地就醫人員由其居住地點或就醫地點醫療保險機構代管，委托監管、審核，由參保地醫保機構根據委托審核結果核算待遇。由居住地醫保機構代為支付，醫保機構之間定期完成基金結算、劃撥。

(四)針對異地就醫不同原因和特點，實行分類管理

即根據門診和住院、短期和長期、工作和旅游以及退休異地安置等不同情況。參考衛生資源和經濟發展等因素。對異地就醫實行分類管理。動經濟一體化程度較高地區，應該探索放開異地定點，聯合管理；重點城市周圍地區由于地理原因或者醫療衛生資源差距原因所導致的異地就醫，應該在就醫環節上加以疏導管理，建立統一的異地就醫計劃系統，有效分流并適當調控。同時，區分長期還是短期，門診還是住院，工作原因還是非工作原因，主動還是被動選擇異地就醫等不同情況，在管理和待遇上有所區別，以體現醫療保險的公平與合理。

[1]王偉建，區域協作平臺便利參保患者異地就醫，《中國勞動保障報》2008年4月

[2]胡芬，淺談現行醫保異地報銷的難點與對策，《湘潮》，2007年第6期

[3]焦衛平，醫療保險異地安置流程管理存在的問題與思考，《中國醫院》，2008年第12期