臨床電子病歷結(jié)構(gòu)分析

王瑋，陳勇

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 信息中心，新疆 烏魯木齊 830001

臨床電子病歷結(jié)構(gòu)分析

王瑋，陳勇

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 信息中心，新疆 烏魯木齊 830001

本文從開發(fā)設(shè)計(jì)的角度對(duì)臨床電子病歷架構(gòu)、功能等進(jìn)行了描述。

醫(yī)院信息系統(tǒng)；臨床電子病歷；病歷結(jié)構(gòu)

0 前言

目前，電子病歷已在美國(guó)、日本、英國(guó)、德國(guó)和法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家有了很大程度的發(fā)展，特別是美國(guó)電子病歷現(xiàn)代化管理技術(shù)更是遙遙領(lǐng)先。美國(guó)近40多個(gè)不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病歷管理專業(yè)人員已從傳統(tǒng)的管理模式中走出來(lái)，走向電子病歷現(xiàn)代化管理，走向臨床資源部，走向醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理部，甚至走出醫(yī)院，從事社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作[1]。我國(guó)的電子病歷現(xiàn)代化管理與國(guó)外先進(jìn)國(guó)家相比，仍處于落后階段，存在著許多的不足之處。目前我國(guó)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)已初具規(guī)模，同時(shí)在各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的不斷努力下，為電子病歷現(xiàn)代化管理的研究和應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，電子病歷現(xiàn)代化管理已進(jìn)入了開發(fā)和應(yīng)用的初級(jí)階段。

病歷是病人病情、診斷和處理方法等信息的記錄，是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的信息傳遞媒介和執(zhí)行依據(jù)，是臨床教學(xué)和科研的主要信息源[2]。病歷在醫(yī)療工作中的地位，決定了它對(duì)醫(yī)療、教學(xué)和科研水平的重要影響。如何提高病歷的記錄質(zhì)量和管理水平，是醫(yī)院管理的一個(gè)重要目標(biāo)。到目前為止，多數(shù)病歷一直是以紙為介質(zhì)，完全靠手工記錄。盡管醫(yī)院信息化的發(fā)展在不同的方面得到應(yīng)用，但是病歷的記錄、管理和利用手工的方式并沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的變化[3]。如何利用信息化的手段來(lái)改變這一現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化，提高醫(yī)院的醫(yī)療效率、改善醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，如今已成為醫(yī)務(wù)工作者和信息技術(shù)工作者的目標(biāo)。

1 設(shè)計(jì)思想

1.1 結(jié)構(gòu)

采用三層結(jié)構(gòu)建立臨床電子病歷系統(tǒng)。系統(tǒng)分成三部分：第一部分是用戶端的應(yīng)用程序和管理站程序，用戶端的程序是醫(yī)生操作電子病歷應(yīng)用程序，管理站的程序由管理員來(lái)進(jìn)行病歷的定義及管理的程序。此部分屬于表示層，并包括相應(yīng)的接口。第二部分是應(yīng)用程序服務(wù)器，它可用于支持客戶端，使用Web 應(yīng)用程序以利用組件服務(wù)、消息隊(duì)列 (MQ)、目錄服務(wù)和安全性服務(wù)。應(yīng)用程序服務(wù)反過來(lái)可以與數(shù)據(jù)訪問層上的若干個(gè)數(shù)據(jù)服務(wù)進(jìn)行交互。第三部分是數(shù)據(jù)訪問和存儲(chǔ)服務(wù)，即數(shù)據(jù)庫(kù)層。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)層使用大型專業(yè)的數(shù)據(jù)庫(kù)Oracle作為存儲(chǔ)，同時(shí)臨床電子病歷系統(tǒng)也可以支持其他的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)等[4]。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 臨床電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

（1）用戶界面層（UI）

醫(yī)生工作站：醫(yī)生書寫病歷的主要界面，包括病歷的書寫、修訂、打印、提交以及病人管理。

管理工作站：病案管理的主要界面，包括病歷的質(zhì)控評(píng)分、退回、歸檔、借閱等。

（2）中間業(yè)務(wù)邏輯層（COM+應(yīng)用服務(wù)器）

HIS系統(tǒng)接口模塊：針對(duì)不同供應(yīng)商的HIS系統(tǒng)提供接口，共享病人基本信息、診療信息和費(fèi)用信息等。

安全模塊：對(duì)電子病歷系統(tǒng)用戶進(jìn)行身份驗(yàn)證、密碼管理、權(quán)限控制以及醫(yī)生修訂身份的控制，此外還包括病歷內(nèi)容的加密安全傳輸。

病歷邏輯模塊：病歷服務(wù)器的主業(yè)務(wù)邏輯實(shí)現(xiàn)，包括病歷管理、模板管理、片斷管理、借閱管理、會(huì)診管理等。

（3）數(shù)據(jù)庫(kù)層（Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)）

將用戶操作產(chǎn)生的臨床病歷內(nèi)容的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)到數(shù)據(jù)庫(kù)，并且對(duì)數(shù)據(jù)的安全進(jìn)行相應(yīng)的管理。

1.2 相關(guān)技術(shù)問題

電子病歷涉及的范圍較為廣泛，這里提出的臨床電子病歷系統(tǒng)要能獨(dú)立并能與第三方HIS系統(tǒng)銜接，將系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口單獨(dú)劃分出來(lái)作為多樣性提供接口，其他各功能模塊信息共享、功能獨(dú)立，并以Web Service的形式提供服務(wù)，各模塊之間通過XML格式數(shù)據(jù)進(jìn)行通信。

臨床電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)基礎(chǔ)的平臺(tái)，不是傳統(tǒng)紙張病歷的“電子化”，它不但把病歷內(nèi)容數(shù)字化，更重要的是要提供“電子病歷”的增值服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)采用Web Service技術(shù)提供快速查找和訪問服務(wù)，使醫(yī)生或者其他訪問人員在安全許可的情況下隨時(shí)隨地訪問所需的電子病歷服務(wù)，這樣可以達(dá)到最大程度的信息共享。由于Web Service是一種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，與具體的實(shí)現(xiàn)無(wú)關(guān)，所以可以為第三方人員（HIS軟件供應(yīng)商、醫(yī)院、主管醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法院等）提供廣泛的信息訪問接口。

目前臨床電子病歷系統(tǒng)中的信息采集、存儲(chǔ)、處理、傳遞、保密和表現(xiàn)服務(wù)等功能的實(shí)現(xiàn)，在技術(shù)上是非常的復(fù)雜的。我國(guó)目前只處于電子病歷的初級(jí)階段，即實(shí)現(xiàn)病人信息的集成和存儲(chǔ)管理，即使這樣病歷信息的共享、資源再利用、安全、加密及病歷的全文檢索方面還是不夠完善[5-6]。臨床電子病歷應(yīng)解決如下問題。

（1）基于標(biāo)準(zhǔn)的信息交換

信息交換包括系統(tǒng)內(nèi)部各個(gè)模塊之間和系統(tǒng)之間的信息交換兩大部分。只有達(dá)到信息交換，臨床電子病歷才能擺脫信息孤島的局面，真正實(shí)現(xiàn)電子病歷的價(jià)值。數(shù)據(jù)交換以XML為基礎(chǔ)，使電子病歷中的圖表文字報(bào)告能在整體系統(tǒng)中方便地調(diào)用，與其它系統(tǒng)最大程度實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

（2）病歷管理權(quán)限

臨床電子病歷的管理權(quán)限可分瀏覽、書寫、修改。另外臨床電子病歷的書寫和修改均需要以醫(yī)生的身份確認(rèn)，即只有醫(yī)生才有權(quán)利書寫病歷。

（3）臨床病歷信息的快速錄入

快速錄入是臨床電子病歷系統(tǒng)的一個(gè)難點(diǎn)，目前大部分的電子病歷系統(tǒng)都是基于模板的錄入方法部分解決了錄入的問題。還應(yīng)該在此基礎(chǔ)上提供片斷、下拉列表、病歷自動(dòng)域等方法，這樣就可以大大加快醫(yī)生的書寫速度。

（4）高強(qiáng)度的信息加密和安全傳輸機(jī)制

安全性是臨床電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能，臨床電子病歷采用國(guó)際領(lǐng)先的加密技術(shù)保證信息的安全存儲(chǔ)和傳輸。對(duì)密碼等敏感的數(shù)據(jù)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的加密算法，充分保證加密的有效性。

（5）先進(jìn)的體系結(jié)構(gòu)

臨床電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)采用三層結(jié)構(gòu)，使數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)邏輯處理層次清晰；設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)方法采用面向?qū)ο蟮脑O(shè)計(jì)方法，可以快速適應(yīng)由于業(yè)務(wù)變更發(fā)生的系統(tǒng)變化，使系統(tǒng)具有強(qiáng)大的適應(yīng)能力，更便于維護(hù)。

2 功能應(yīng)用

2.1 結(jié)構(gòu)化實(shí)現(xiàn)

采用XML技術(shù)，提供文本格式的病歷書寫和表示方式，并以XML結(jié)構(gòu)化的形式保存。同時(shí)，要求系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化病歷和文本病歷相結(jié)合的方式來(lái)表述病歷內(nèi)容。在結(jié)構(gòu)化病歷模板不能詳細(xì)描述病人病情的時(shí)候，系統(tǒng)仍舊提供文本式的病歷填寫功能，以便于用戶根據(jù)情況靈活使用[7]。

2.2 打印

在病歷的打印方面，病歷的打印格式符合國(guó)家衛(wèi)生部的病歷書寫規(guī)范要求。打印出來(lái)的病歷經(jīng)過醫(yī)生簽名，可作為法律認(rèn)可的紙病歷長(zhǎng)期保存。并且能夠按照衛(wèi)生管理部門和醫(yī)院對(duì)病歷格式的要求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，滿足各醫(yī)院的實(shí)際需要，如套打、續(xù)打等。

2.3 質(zhì)控

病歷質(zhì)量控制功能應(yīng)可以在整個(gè)醫(yī)療過程中對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行控制。系統(tǒng)不僅要做到對(duì)病歷書寫時(shí)間的監(jiān)控，三級(jí)查房的監(jiān)控等多種病歷質(zhì)量控制，同時(shí)還要能夠根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門要求，配置醫(yī)務(wù)工作站，完成對(duì)全院病歷質(zhì)量（完成時(shí)間、三級(jí)查房、病歷修改等方面）的實(shí)時(shí)監(jiān)督、控制、管理，第一時(shí)間掌握病歷質(zhì)量情況；對(duì)不符合規(guī)定的內(nèi)容發(fā)出提醒信息，同時(shí)可以為上級(jí)提供質(zhì)量控制方面的各種數(shù)據(jù)報(bào)表。

2.4 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)

系統(tǒng)可以與醫(yī)院現(xiàn)有的其他信息系統(tǒng)進(jìn)行連接。相關(guān)數(shù)據(jù)都通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)全院內(nèi)各種數(shù)據(jù)信息化的共享。如用戶可以訪問到病人的基本信息資料、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像學(xué)數(shù)據(jù)。與市民健康信息系統(tǒng)連接后，臨床上可以取得病人的歷史健康數(shù)據(jù)。

2.5 提醒與預(yù)警

系統(tǒng)要求提供多種提醒和預(yù)警功能，能夠輔助醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員完成日常工作，并減少差錯(cuò)。對(duì)于住院病歷、病程記錄等各類病歷資料填寫時(shí)間的要求，系統(tǒng)要提供提醒功能。當(dāng)用戶登錄時(shí)，如果有些病歷內(nèi)容用戶沒有及時(shí)完成，系統(tǒng)將自動(dòng)向醫(yī)生發(fā)出提醒。同時(shí)，還可以根據(jù)用戶需要，提醒醫(yī)務(wù)科和上級(jí)醫(yī)生。醫(yī)生填寫會(huì)診資料后，自動(dòng)提醒相關(guān)會(huì)診醫(yī)生。

2.6 操作權(quán)限

要求系統(tǒng)可以根據(jù)各醫(yī)院的管理要求，為每個(gè)醫(yī)護(hù)人員設(shè)置靈活而又嚴(yán)密的操作權(quán)限，使之能夠更加符合臨床業(yè)務(wù)的需求。如病區(qū)醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、專科醫(yī)生、主任醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科醫(yī)生等，系統(tǒng)給予不同的權(quán)限。用戶可以使用給予自己的權(quán)限，登錄到相關(guān)的工作站進(jìn)行操作。

3 總結(jié)

電子病歷系統(tǒng)改變了醫(yī)療文書的記錄方式，可以提高醫(yī)療的工作效率；可以更全面的、更有效地為醫(yī)生提供病人的信息，幫助醫(yī)生正確地決策，提高醫(yī)療的工作質(zhì)量；可以為醫(yī)院的質(zhì)量控制提供支持，改善醫(yī)院的管理；同時(shí)為醫(yī)院的教學(xué)和科研提供了數(shù)據(jù)；還可以為病人信息的異地共享提供了條件，避免了重復(fù)檢查，降低了醫(yī)療成本。

關(guān)于臨床電子病歷系統(tǒng)究竟應(yīng)該包括那些功能，目前還是缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因此臨床電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)不斷發(fā)展的概念，今后相關(guān)的研究?jī)?nèi)容將會(huì)隨之發(fā)展和深入。現(xiàn)階段只能為醫(yī)生提供一個(gè)快速建立的臨床病歷系統(tǒng)，而電子病歷系統(tǒng)還需要做進(jìn)一步工作。首先是國(guó)家有關(guān)部門要制定相應(yīng)的法律，從法律上承認(rèn)電子病歷的合法性，這樣一來(lái)才能促進(jìn)電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展。目前，在電子病歷完全實(shí)現(xiàn)之前，電子病歷將與紙張病歷并存，為今后系統(tǒng)的發(fā)展提供決策支持，為醫(yī)生提供輔助記憶和相應(yīng)的輔助診斷參考，從而形成輔助診斷庫(kù)，提供智能的診斷支持。今后電子病歷系統(tǒng)的研究和發(fā)展的方向，應(yīng)密切結(jié)合醫(yī)療的實(shí)際情況，不斷地發(fā)展和逐漸地完善[8]。

[1]吳偉強(qiáng),肖強(qiáng),陳聯(lián)忠,等.電子病歷系統(tǒng)的研究與開發(fā)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(4):204-206.

[2]李包羅.醫(yī)院管理學(xué)信息管理分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[3]霍仲厚.病歷書寫示范[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[4]衛(wèi)生部.醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范[S].2002．

[5]陳立波,李喜梅,李文華,等.電子病歷結(jié)構(gòu)化引導(dǎo)式輸入模式的設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2010,25(6):51-53.

[6]尤德軍.電子病歷應(yīng)用問題分析與對(duì)策[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(6):141-143.

[7]孫沂振,沈云學(xué),唐鶴云.電子病歷概述[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2009,31(3):7-11.

[8]高靖,馮振林.電子病歷系統(tǒng)在應(yīng)用中的問題和對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2009,25(7):57-58 .

Structure Analysis of the Clinical Electronic Medical Records

WANG Wei, CHEN Yong
Information Centre,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumchi Xinjiang 830001,China

R197.324；TP302

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.04.024

1674-1633(2011)04-0069-03

2010-10-28

2010-11-10

作者郵箱：wwei_1900@163.com

Abstract:This paper describes the construction and function of clinical electronic medical record from angles of development and design.

Key words:hospital information system; clinic electronic medical record; medical record structure