8 a間院內深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析

李正軍，陳淑蘭，路娟，宋熙瑤，劉文博，羅文濤

(1.哈爾濱醫科大學第二臨床醫學院檢驗科，黑龍江哈爾濱150086; 2.哈爾濱醫科大學第一臨床醫學院微生物科，黑龍江哈爾濱150001)

8 a間院內深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析

李正軍1，陳淑蘭2*，路娟2，宋熙瑤2，劉文博2，羅文濤2

(1.哈爾濱醫科大學第二臨床醫學院檢驗科，黑龍江哈爾濱150086; 2.哈爾濱醫科大學第一臨床醫學院微生物科，黑龍江哈爾濱150001)

了解深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥情況，以指導臨床合理應用抗真菌藥物。回顧性分析近8 a自住院患者送檢標本分離的深部感染真菌，利用ATB FUNGUS3真菌藥敏卡進行體外藥敏試驗。2003年至2010年共檢出9854株假絲酵母菌，檢出率呈上升趨勢，由2003年的19.9%上升至2010年的34.3%。院內深部感染的真菌主要分布于內科(55.9%);主要感染部位為呼吸道(84.6%);主要菌種為白色念珠菌(60.9%);非白色念珠菌比例逐年增高。真菌藥敏試驗結果表明，深部真菌對兩性霉素B、伏立康唑和5-氟胞嘧啶耐藥率分別為0.9%、4.0%和4.6%;對伊曲康唑的耐藥率有上升趨勢，為28%。臨床深部真菌感染逐年增加，對唑類藥物的耐藥情況日趨嚴重。應重視臨床真菌感染的病原學檢查和耐藥性監測，才能有效地控制深部真菌院內感染。

深部真菌感染;臨床分布;耐藥性;抗真菌藥物

近年來，隨著高效廣譜抗菌藥物及介入性治療的普遍開展，導致條件致病真菌感染的患者日益增多［1］，同時也產生了耐藥菌株。因此，探討深部真菌感染的臨床特點及耐藥性分析，具有非常重要的臨床意義。通過對我院2003年至2010年真菌感染標本檢出率的變化趨勢及耐藥性進行分析，了解我院深部真菌感染的臨床分布特點和耐藥趨勢，從而指導臨床合理使用抗菌藥物，有效預防真菌感染，為臨床及時診斷疾病和經驗用藥提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 標本來源及臨床分布自2003年1月至2010年12月我院住院患者檢出的陽性標本(細菌和真菌)共39440份。其中真菌10008株，檢出率為25.4%。標本來源包括痰84.6%、尿液7.0%、無菌體液(胸腹水、膽汁、關節腔積液、腦脊液、引流物、膿液)1.9%、血液1.5%，其他標本5.0%。臨床分布為內科(呼吸、血液、腎內、干部)55.9%、ICU15.6%、外科(神經外科、普外科、泌外科)9.5%、其他科室19.0%。

1.1.2 試劑與設備沙包弱培養基，自制;科瑪嘉真菌顯色培養基，鄭州博賽生物技術有限公司; API20C AUX酵母菌鑒定條，法國生物梅里埃公司;VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀，法國生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 分離培養及菌種鑒定方法將送檢標本接種在沙包弱培養基上，30℃培養24～48 h觀察結果，若培養基長出酵母樣真菌菌落，挑取可疑菌落進行芽管試驗和接種于科瑪嘉真菌顯色培養基上，30℃培養24～48 h觀察結果，根據產品說明書判斷菌種。科瑪嘉真菌顯色培養基不能鑒定的菌種用API20C AUX酵母菌鑒定條或VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀YST卡進行菌種鑒定。絲狀真菌用棉藍染色直接鏡檢和培養相結合的方法進行鑒定。

1.2.2 質控菌株及藥敏試驗方法白色念珠菌ATCC 90029。藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司ATB Fungus3藥敏卡，對5種常見抗真菌藥物5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑進行藥敏試驗，嚴格按說明書操作和判定結果。絲狀真菌未進行藥敏試驗。

1.2.3 統計方法運用WHONET 5.5軟件進行耐藥性統計分析。

2 結果與分析

2.1 真菌的檢出

2003年至2010年真菌檢出率呈逐年上升趨勢，分別為19.9%、20.1%、25.2%、27.0%、26.5%、26.9%、26.4%、26.3%、34.3%。

2.2 各類標本真菌培養陽性構成比

2003年至2010年各類標本真菌培養陽性總數及構成比均呈逐年增多趨勢。8 a間各種標本真菌培養陽性構成比見表1。

2.3 臨床深部真菌感染常見菌群分布及構成比

2003年至2010年臨床深部真菌感染常見菌群分布及構成比見表2。

2.4 藥敏結果

9854株常見假絲酵母菌對5種抗真菌藥物的藥敏結果見表3。

表1 2003年至2010年各類標本真菌培養陽性構成比Table 1Proportion of deep fungal infection during 8 Years

表2 2003年至2010年臨床深部真菌感染常見菌株分布及構成比Table 2Clinical distribution and proportion of deep fungal infection during 8 Years

表3 9854株常見假絲酵母菌對5種抗真菌藥物的耐藥率(%) Table 3Resistance rate to five antifungal drugs of 9854 strains of fungal(%)

3 討論

近年來，真菌感染已在醫院感染中占重要地位，且發病率逐漸增加。深部真菌感染多發于存在嚴重的基礎疾病、使用免疫抑制劑、各種侵入性操作和長期使用廣譜抗生素的患者，需引起足夠重視［2］。從我院臨床分離出真菌的標本大多來源于ICU、內科，其次為外科病區也證實了這點。調查結果顯示，在所有真菌感染的標本中，痰和尿液來源的標本最為常見。分離菌株最多，提示痰和尿液培養陽性可能是全身性真菌感染的早期標志，當長期使用廣譜抗生素或體質虛弱的病人存在感染時，應考慮真菌感染的可能，及早送痰和尿液的真菌培養。

深部真菌引起的臨床感染呈不斷上升的趨勢，特別是真菌在感染性疾病病原菌中所占比例逐年增多。2003年我院臨床深部真菌感染占病原菌的19.9%，到2010年上升到34.3%，8 a間增加了14.4%，已成為我院ICU、呼吸科等病房的主要病原菌之一，與國內有關報道相似，同時臨床深部真菌感染的病原菌分布及其種類也發生明顯改變［3］。從表2中可以看出，白色念珠菌雖仍為主要的病原菌，但其他真菌所占比例有所增加，如熱帶假絲酵母菌由2003年的7.1%增至2010年的12.1%，增長了5.0%;近平滑假絲酵母菌由2003年至2004年的0.0%增至2010年的3.1%，增長了3.1%。菌株的分布以白色念珠菌為主，其次為光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、曲霉菌。臨床抗菌藥物使用不規范，尤其大量廣譜抗菌藥物的應用，造成患者體內正常菌群失調，導致真菌感染機會增多，致使病程延長。

從送檢的真菌陽性標本的構成比來看，深部真菌感染標本主要來自痰液和尿液。痰標本所占的比率最高，達到84.6%，可見院內真菌感染仍以呼吸道常見。呼吸道是真菌感染的多發部位，這與呼吸道基礎疾病患者較多免疫力下降、機械通氣損傷呼吸道黏膜屏障，口咽部的正常或條件致病菌經插管管壁向下蔓延至支氣管、肺部易繼發新的感染等因素有關［4-5］。就深部感染真菌分布而言，在所有真菌感染中以假絲酵母菌屬居首，是院內獲得性感染的常見致病菌［6］。

從表3中9854株常見假絲酵母菌對5種抗真菌藥物的耐藥率來看，其對兩性霉素B、伏立康唑和5-氟胞嘧啶(克柔除外)的耐藥率較低，對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率較高。兩性霉素B是治療深部真菌感染的最有效藥物。但由于兩性霉素B毒副作用較大，使其在臨床的應用受到限制。在使用過程中需密切觀察藥物的腎毒性等副作用。氟康唑和伏立康唑是一種新型三唑類高效廣譜抗真菌藥物，其抗菌機理是抑制真菌的細胞色素P450，從而強有力且特異地抑制真菌甾醇合成，破壞真菌細胞的完整結構，以達到抗真菌作用。伏立康唑對白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌中的部分氟康唑耐藥菌株仍有一定的作用，尤其是耐氟康唑的克柔假絲酵母菌對伏立康唑的體外試驗敏感率可達98.7%。5-氟胞嘧啶不良反應輕，具有較強的抗真菌作用，但其單獨使用易產生耐藥性，因此，臨床上常與兩性霉素B合用，以提高療效及縮短治療時間。氟康唑和伏立康唑具有不良反應小、抗菌譜廣等優點，常作為抗真菌治療的首選藥物，但隨著其應用時間延長及范圍的不斷擴大，其耐藥性也在逐年增加，克柔假絲酵母菌對氟康唑和伊曲康唑天然耐藥，白色假絲酵母菌對氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑也出現了耐藥，熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對氟康唑和伊曲康唑耐藥性雖低于克柔假絲酵母菌，但耐藥率亦達到10.9%～82.4%，因此加強真菌的耐藥監測同加強細菌的耐藥監測一樣重要。

通過對我院2003年至2010年院內深部真菌感染動態變化，可以看到深部真菌感染早期無特異性，往往被原發病所覆蓋，診斷困難，而且真菌感染病情進展快、死亡率高，其中假絲酵母性菌血癥的死亡率很高。深部真菌感染患者往往源于細菌感染，在抗細菌感染過程中，大量使用三代頭孢菌素及氟喹諾酮類等殺菌力強、抗菌譜廣的藥物，可導致人體正常菌群微生態失衡，使真菌選擇性地大量繁殖而出現真菌二重感染。因此，臨床醫師在使用這些藥物時要做到早期檢測、早期發現、早期治療。

［1］盧建平，張翊.醫院內真菌感染臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2004，14(3):344-346.

［2］高東田，董海新，孫卓祥，等.360例深部真菌感染患者醫院感染的調查［J］.中華醫院感染學雜志，2006，16(2):146-148.

［3］謝國艷，蔡志昌，周建華，等.臨床感染深部真菌的分離鑒定和藥敏結果分析［J］.檢驗醫學，2004，19:122.

［4］陸軍，祝進，徐禮鋒，等.重癥監護病房深部真菌感染回顧性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18(2):284-286.

［5］孫迎娟，王洪梅，黃偉麗.重癥監護病房患者深部真菌感染現狀分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18(11):1544-1546.

［6］石荔，羊紅燕.7例真菌性敗血癥的臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19(21):2873-2874.

Clinical Distribution Characteristics and Drug-Resistance Analysis of Deep Fungal Infection During 8 Years in the Hospital

LI Zheng-jun1，CHEN Shu-lan2，LU Juan2，SONG Xi-yao2，LIU Wen-bo2，LUO Wen-tao2
(1.Dept of Lab.，the Sec.Clin.Coll.，Harbin Med.Uni.，Harbin 150086; 2.Dept.of Microbiol.，the First Clin.Coll.，Harbin Med.Uni.，Harbin 150001)

Clinical distribution characteristics and drug-resistance status in deep fungal infection(DFI)in the hospital was approached in order to guide rational application of antifungal drugs.Retrospective reviews were performed to analyze the cases of DFI in recent 8 years.The results showed that 9854 Candida albicans strains were isolated during eight years of 2003 to 2010 with the rising trends of isolation rate.It rose from 19.9%in 2003 to 34.3%in 2010.The infection fungi mainly distributed in the internal medicine department(55.9%);the main infected sites were respiratory tract(84.6%)，mainly C.albicans(60.9%)，and non C.albicans were increasing year by year.The susceptibility test showed that the drug-resistance rate to amphotericin B，voriconazole and 5-fluorocytosine were 0.9%，4.0%and 4.6%respectively.The resistance rate to itraconazole showed upgrading tendency，it was 28.0%.The clinical DFI increased year by year，and the resistance situation to azoles worsened day by day.Therefore，close attention should be paid to the clinical fungal infections etiological detection and drug-resistance monitor，by doing so the intra-hospital DFI could be controlled effectively.

depth fungal infection;clinical distribution;resistance rate;antifungal drug

R37

B

1005－7021(2011)01－0095－04

李正軍男，副主任技師。現從事臨床微生物細菌耐藥監測研究。Tel:0451-85555373，E-mail:lizhengjun@126.com

*通訊作者。E-mail:chenshulan1008_@126.com

2011-01-01;

2011-01-21