尿毒癥維持性血透患者并發癥的臨床分析

何篤宣

（永興縣人民醫院，湖南 郴州 423300）

維持性血液透析治療是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，是延長尿毒癥患者生命的過渡方法。維持性血液透析應用于尿毒癥的治療以來，挽救了腎功能衰竭患者的生 命，使尿毒癥患者得以長期存活，但進入透析后各種并發癥相對較多，存活率低，風險大[1]。本文對永興縣人民醫院進行維持性血液透析治療的患者常見并發癥進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取永興縣人民醫院2007年12月至2009年12月收治的經病理確診的尿毒癥維持性血透患者89例，男40例，女49例，年齡19～88歲，平均48.5歲。病程1～7.7年，平均4.8年。原發病為慢性腎小球腎炎29例，腎盂腎炎20例，糖尿病腎病18例，高血壓腎動脈硬化12例，多囊腎10例。

1.2 方法

血管通路：所有患者都先行中心靜脈置管，血管條件成熟后行血管內瘺手術，難以建立血管內瘺的患者行長期頸內靜脈置管。所有患者均采用碳酸鹽血液透析，每周2～3次，每次4h，血流量為150～250mL/min，對于心血管不穩定患者開始150mL/min，待穩定后可逐漸將血流速提至250mL/min，透析液流速為500mL/min。肝素用量有個體差異，一般首次劑量為0.5mg/kg體質量，有出血傾向者減少肝素用量或用低分子肝素抗凝，有出血者選用無肝素透析[2]。

1.3 統計學分析

應用SPSS統計軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，同期組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示有統計學意義[3]。

2 結 果

肺部感染10例，結核感染6例，尿路感染4例，高血壓25例，低血壓10例，心臟擴大5例，心動過速12例、心動過緩8例，心律不齊3例，肌肉痙攣4例，惡心嘔吐2例，見表1。

3 討 論

從表1可以看出，感染并發癥為20例 （肺部感染10例，結核感染6例，尿路感染4例），以老年患者為主，這是由于老年透析患者的細胞免疫缺陷，并且中性粒細胞的趨化性及吞噬能力下降，淋巴細胞也有轉化障礙，再加上營養不良，預防的方法是積極有效的進行充分透析，改善貧血，提高血漿蛋白，盡量減少輸血或不輸血[3]。

表1 并發癥（例數）

本組血液透析患者約有28.09%患有高血壓，分為透析間期高血壓及透析中的高血壓。經過積極的飲食方式改善、藥物控制、改變血液凈化方式等有37例血壓降至正常，有5例患者在透析過程中血壓仍較高，治療效果不佳。

透析間期高血壓往往和患者的容量負荷過重有關；透析過程高血壓和血管張力增加或心肌收縮力加強有關。以下因素可引起透析中的高血壓：①透析脫水使血液中某些縮血管物質濃度增加；②降壓藥物的清除；③低鉀或無鉀透析液可直接引起血管張力增加；④高鈣透析液；⑤失衡綜合征；⑥硬水綜合征以及EPO的不良作用等[4]。

透析時調節透析液適當的鈉鈣鉀濃度；控制透析間期體質量過度增長，避免脫水速度過快；透析時避免輸入高張溶液及膠體溶液；注意HD對降壓藥物的影響，按透析時對藥物的清除情況及時調整用藥方案；透析中高血壓可予以舌下含服硝苯地平片或卡托普利，必要時予以靜脈應用降壓藥以防發生心腦血管病。

心臟并發癥是長期維持性血透患者死亡的主要原因（本組中心臟擴大5例，心動過速12例、心動過緩8例，心律不齊3例）。因此有效的預防和控制血透患者的心臟并發癥，就可以延長血透患者存活時間，提高血透患者的生活質量，可見心臟問題對血液透析患者是非常重要的。

為什么尿毒癥患者會有如此多的心臟并發癥呢? 原因是尿毒癥本身就能引起多方面損害，血液透析也會帶來一些心臟功能和代謝變化，例如尿毒癥患者水鈉潴留，血容量增加，尿毒癥合并腎性高血壓、腎性貧血及腎性毒素直接對心肌的毒害作用都能加重心臟負擔，造成心臟形態學的改變，使心臟擴大，這些原因在早期表現為心臟結構上的變化，但時間延長則表現為心臟功能的代償不足，臨床上則出現心力衰竭。另外，血液透析患者動靜脈瘺會增加心臟負擔，還有血液透析時體外循環均對心臟功能產生影響，加重心臟負擔，促進心力衰竭的發生，而且會加劇心鈉潴留合并電解質紊亂，血清鉀升高或降低都可以造成嚴重的心律失常，如再合并有代謝性酸中毒，或腎臟尿毒素作用于心臟的傳導系統，都是導致心律失常的原因。尿毒癥患者多有高脂血癥，血脂對血管壁產生侵害，其次尿毒癥患者血鈣、血磷代謝異常，尿毒癥時患者增高的兒茶酚胺與腎素血管緊張素對血管也都有影響，尿毒癥時高血壓的損害均能造成或加重冠狀動脈粥樣硬化，是尿毒癥患者易合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的原因。尿毒癥患者血漿內毒性物質的蓄積，長期存在和糾正不充分的心力衰竭，患者免疫功能低下合并的感染等都可以造成尿毒癥性心包炎或心包積液，還有血液透析本身、透析液和各種藥物的作用、體外循環管路中壓力的影響等，都會影響心臟功能，還有部分患者為 減少透析次數引起透析不充分，造成慢性充血性心力衰竭[5]。

血液透析患者心臟合并癥的治療應由血透中心醫師根據患者情況來決定。心力衰竭的治療首先是充分透析，也可加用血管藥物、利尿藥物（劑量較大）及強心制劑，心律失常除進行透析外需加用相應抗心律失常藥，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛患者以擴冠藥治療為主，心包炎和心包積液在根據病因決定是否用抗感染藥以外，增加透析頻度，減少肝素的用量有效。此外，應積極治療透析患者的高血壓，它是導致心臟并發癥重要原因，要在醫師指導下選擇適當的降壓藥，堅持服藥，使血壓保持正常或接近正常。

肌肉痙攣的原因：透析過程中肌肉痙攣發生率約20%。主要原因是：①低血壓；②超濾過多，低于干體質量；③使用低鈉透析液。預防：對于經常發生痙攣者要考慮是否調整干體質量。高張溶液可使水從周圍組織中轉移到血管腔中，幫助維持容量，但由于高張鹽水能導致患者透析后口渴，所以治療非糖尿病患者的肌肉痙攣時更適于使用高張糖。

[1]肖湘成,周巧玲,肖云等.老年血液透析患者臨床資料分析[J].中國現代醫學雜志,2005,15(21)：126-128.

[2]周巧玲,鄧柯,池田徹.老年血透患者生活質量有關因素分析[J].中國現代醫學雜志,2000,10(8)：114-116.

[3]吳玉梅,葉朝陽,王勇平.老年腎衰血透患者的臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2002,5(2)：152-155.

[4]孫敏,王群獻,孫建設.老年慢性腎功能不全患者血透前后脂代謝變化[J].中國老年學雜志,1999,19(3)：163-165.

[5]邵煥慶,王新玲,丁蘇青等.低分子肝素對老年維持性血透患者血脂的作用[J].中國老年學雜志,2009,29(8)：136-138.