深靜脈導管持續引流治療老年慢性心力衰竭并胸腔積液的臨床分析

葉字法

(云南省昭通市彝良縣人民醫院，云南 昭通 657600)

慢性心力衰竭合并胸腔積液是老年科常見疾病。彝良縣人民醫院采用深靜脈導管下接單向活瓣裝置持續胸腔引流治療老年慢性心力衰竭并中等量以上胸腔積液，療效明顯，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2008年6月至2010年6月在彝良縣人民醫院住院治療的老年慢性心力衰竭并胸腔積液患者58例，男32例，女26例，年齡65～94歲，平均（75.1±12.4）歲?；A疾病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病23例，高血壓性心臟病17例，擴張性心肌病7例，風濕性心臟病2例，肺源性心臟病4例，甲狀腺功能亢進性心臟病2例，其他3例。所有病例均按《慢性心力衰竭診斷治療指南》（2007）評估為慢性心力衰竭，并行B超確定為中等量以上胸腔積液（液性區上界超過第8后肋水平）[1]。

1.2 方法

將58例患者按住院號碼奇偶數分入A、B兩組。A組為對照組：予限鈉、限水、營養支持等一般治療，以及利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻斷劑、正性肌力藥等藥物應用。B組為試驗組：在對照組基礎上，選擇胸水較多側胸腔，用B超在后肋間定位穿刺點，常規消毒、鋪巾，局麻后用深靜脈留置針（單腔18G，德國貝朗公司生產）行胸腔穿刺，循穿刺針入引導絲，撤出穿刺針，循引導絲置深靜脈導管，撤出引導絲，深靜脈導管下接單向活瓣裝置（上海康鴿醫用器械有限責任公司生產）再下接引流袋；予持續緩慢開放引流，調節胸水引流速度在200mL/h以下。3d后拔除中心靜脈導管。雙側胸腔積液的患者，予單側引流拔管后，經B超確定對側胸腔仍為中等量以上積液者，予行對側引流3d后拔管。

1.3 觀察內容及檢測方法

分別在患者入院時與治療7d后，除臨床癥狀、體征外，觀測下列心功能與氧合的評估指標[2]：

1.3.1 心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）

由邁瑞PM 8000心電監護儀測量患者臥床靜息、非吸氧狀態下的心率與脈搏血氧飽和度。

1.3.2 6min步行試驗（6MWT）

對于能耐受并愿意接受步行試驗的患者，予行6min步行試驗。患者沿30米的醫院長廊來回行走，計算6min內行走的距離[3]。

1.3.3 血漿腦利鈉肽（BNP）

采靜脈血2mL加入EDTA抗凝試管，使用美國雅培i2000化學發光免疫分析儀檢測，BNP正常值0～10pg/mL。

1.3.4 心臟左室射血分數（EF）

應用菲利普HDI5000彩色多普勒儀，心臟探頭頻率2.5MHz。獲取靜息狀態下標準心尖四腔、二腔、長軸觀和二尖瓣水平短軸觀圖像，測得左心室舒張期、收縮期內徑，機器自動測算EF值。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.5軟件進行統計學分析，兩組患者的心率、脈搏血氧飽和度、6min步行試驗、BNP水平、心超EF值用（±s）表示，組間比較用t檢驗。

2 結 果

2.1 治療后7d，兩組患者的臨床癥狀、體征均有不同程度改善。表現為胸悶、氣促、乏力減輕，食欲改善，尿量增加、水腫減退，兩肺濕音減少。

2.2 完成6min步行試驗的患者對照組為19例，試驗組為21例；試驗組中先后行兩側胸腔引流的共7例。治療前兩組患者在HR、SpO2、6MWT、BNP、EF均無明顯統計學差異（P＞0.05）。治療7d后，統計學上兩組各個觀察指標比較分別為HR（P＜0.05）、SpO2（P＜0.05）、6MWT（P＜0.05）、BNP（P＜0.01）、EF（P＜0.01），差異有顯著性。詳見表1。

表1 兩組治療前后各指標比較

2.3 治療的安全性

兩組患者未發生低血壓、休克、急性肺水腫、胸膜反應等嚴重并發癥。試驗組出現的不良反應有：穿刺口紅腫2例，穿刺部位疼痛1例，導管引流不暢予改變導管位置后引流改善3例，均為輕微，未中斷治療。

3 討 論

慢性心力衰竭是由于各種原因的初始心肌損傷引起的心肌結構異常和功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下，主要表現是呼吸困難、乏力和液體潴留。慢性心力衰竭引起的胸膜毛細血管內靜水壓增高是胸腔積液的常見病因。老年患者往往多種慢性病交織，肝腎功能不全，營養不良白蛋白低下，是引發胸腔積液的重要原因。臨床上常見老年慢性心力衰竭患者合并不同程度的胸腔積液。

積極處理原發病、糾正心力衰竭是治療的根本。對于少量胸腔積液的患者，予限鈉、限水、營養支持等一般治療，以及利尿、血管緊張素轉換酶抑制、β受體阻斷、強心等藥物合理應用后，胸水一般能減退。但慢性心力衰竭合并中等量以上胸腔積液的老年患者，因為胸水量增多導致壓縮性肺不張，肺容量減少，胸悶、心悸、呼吸困難癥狀更重，低氧血癥明顯，易出現心力衰竭的急性失代償，宜迅速控制病情進展。減少胸腔積液是快速改善癥狀的有效方法，對多數患者是必需的。利尿劑等改善心功能藥物對減少胸腔積液作用較為遲緩。常規胸腔穿刺針抽液容易出現抽液不盡而需要反復穿刺，且過多、過快抽液導致胸腔內壓力驟降，回心血量急劇增多，可發生復張性肺水腫或循環衰竭[4]。外科胸腔閉式引流術創傷大，對老年患者來說常不耐受，且對手術器械和術后護理的要求較高。

本試驗采用了深靜脈導管下接單向活瓣裝置持續胸腔引流的方法。深靜脈導管胸腔留置操作簡單，胸壁創傷微小，避免了氣胸；導管細小對胸膜刺激弱，可以持續留置引流，體位要求少；對老年體質衰弱患者尤為適用。單向活瓣裝置保證了胸水引流的單向性，可以調節胸水引流速度，緩慢滴放，避免了胸腔內壓力的驟然改變；下接普通引流袋，無需接水封瓶。

本研究結果表明，對于老年慢性心力衰竭并中等量以上胸腔積液的患者，在原發病治療和心力衰竭常規治療的基礎上，予深靜脈導管接單向活瓣裝置持續胸腔引流，可以進一步改善患者的心功能：緩解心率代償加快；提高脈搏血氧飽和度，改善臟器氧供；延長6min步行試驗距離，提高患者的運動耐量；降低血漿腦利鈉肽水平改善預后；增加左室射血分數，加強心臟收縮功能。而試驗組不良反應僅限于穿刺口紅腫、輕度疼痛、導管引流不暢等，不妨礙繼續治療；未見胸膜反應、氣胸、劇烈胸痛、出血等嚴重并發癥。因此，慢性心力衰竭并中等量以上胸腔積液的老年患者行深靜脈導管持續引流是安全、有效的，可以推廣應用。

[1]王純正.超聲診斷學[M].2版.北京：人民衛生出版社,1999：184-185.

[2]中華醫學會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12)：1076-1095.

[3]Enright PL,Sherrill DL.Reference equations for the six-minute walk in healthy adults[J].Am J Respir Crit Care Med,1998,158(5)：1384-1387.

[4]Sohara Y.Reexpansion pulmonary edema[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2008,14(4)：205-209.