腰硬聯(lián)合麻醉在老年陰式全子宮切除手術(shù)中的應(yīng)用

李彩芬

（云南曲靖市婦幼醫(yī)院麻醉科，云南 曲靖 655000）

老年人（＞60歲）機(jī)體各系統(tǒng)的功能及代償能力均有一定的退變，施行腰硬聯(lián)合麻醉是否適宜，其可行性及安全性如何，今報(bào)道觀察結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAⅡ～Ⅲ級(jí)擇期行婦科陰式子宮切除術(shù)患者120例，年齡65～78歲，體質(zhì)量43～65kg。術(shù)前合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病34例，高血壓42例，慢性支氣管炎23例，糖尿病21例，對合并癥予以對癥治療，術(shù)前血、尿便常規(guī)及生化檢查均在正常范圍。隨機(jī)分為硬膜外麻醉EA組、腰硬聯(lián)合麻醉CSEA組，每組各60例。兩組年齡、體質(zhì)量及并發(fā)癥情況無差異。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前30min均肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g。患者入室后接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏、氧飽和度。常規(guī)面罩吸氧。開放外周靜脈通道，酌情預(yù)輸林格液300～500mL。施行椎管內(nèi)麻醉操作，EA組L2～3間隙硬膜外穿刺針穿刺，硬膜外腔頭側(cè)置管4cm。1.6%利多卡因維持麻醉，麻醉平面控制在T8～S5。CSEA組L2～3間隙硬膜外穿刺針穿刺，硬膜外腔頭側(cè)置管4cm后，再用腰穿針于L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，確認(rèn)腦脊液回流后注入重比重液0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖2mL） 1.2～2.0mL，麻醉平面控制在T8以下。兩組患者均采用體表針刺法測定痛覺阻滯平面。兩組患者術(shù)中硬膜外腔用藥均為1.6%利多卡因。術(shù)中酌情靜脈輸注復(fù)方林格液和聚明膠肽液。

1.3 觀測指標(biāo)

術(shù)中觀察兩組麻醉效果、輔助用藥情況、局麻藥用量、麻醉起效時(shí)間、術(shù)中失血量、低血壓發(fā)生情況及不良反應(yīng)。持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖。麻醉效果按優(yōu)、良、差分三級(jí)[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中液體出入量均無顯著性差異。兩組術(shù)中均未輸血。

2.2 麻醉效果

2.2.1 CSEA組麻醉平面上界達(dá)到T10阻滯時(shí)間明顯短于EA組（P＜0.01）。CSEA組給予硬膜外試驗(yàn)量后未再追加局麻藥，局麻藥因利多卡因用量明顯少于EA組（P＜0.01），見表1。

2.2.2 CSEA組所有患者對術(shù)中鎮(zhèn)痛均滿意；EA組有10例患者對術(shù)中疼痛明顯，21例牽拉反應(yīng)明顯，10例泵注丙泊酚至手術(shù)結(jié)束。肌松滿意率CSEA組100%，EA組為76%，見表2。兩組患者術(shù)后隨訪均未見頭痛、下肢麻痹等現(xiàn)象。由于手術(shù)留置導(dǎo)尿管，尿潴留現(xiàn)象未被統(tǒng)計(jì)。

2.2.3 兩組患者平均動(dòng)脈壓均有下降，但兩組血壓下降最大值無顯著差異，心率變化無顯著差異。

表1 兩組患者麻醉一般情況比較

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛肌松效果（例）

3 討 論

隨著生活水平的提高、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、公眾衛(wèi)生教育及社會(huì)服務(wù)體系的改善，老年人口的增長日益顯著。重新認(rèn)識(shí)老年麻醉的有關(guān)生理、藥理，有助于減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，還可進(jìn)一步擴(kuò)大老年患者的手術(shù)和麻醉指征[2]。老年人術(shù)前常伴有心肺功能不全等并發(fā)癥，圍手術(shù)期危險(xiǎn)性較大。麻醉在為手術(shù)創(chuàng)造良好條件時(shí)，應(yīng)恰當(dāng)選用對生理功能干擾小、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切的方法和藥物，爭取以最小的藥量，達(dá)到最佳的麻醉效果。

CSEA主要適用于臍以下部位手術(shù)[3]，由于對血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，CSEA較單純硬膜外麻醉提供了更好的交感、感覺和運(yùn)動(dòng)的阻滯，相應(yīng)提供了極佳的肌松，極小的牽拉反應(yīng)，便于手術(shù)的暴露和操作，縮短了麻醉等待時(shí)間和手術(shù)時(shí)間[4]。

老年患者下腹部及下肢手術(shù)采用脊椎及硬膜外麻醉，術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓較全麻少[5]。老年人腦脊液壓力低，局麻藥易在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散，少量局麻藥即獲得滿意的阻滯范圍。通過本組觀察，CSEA組采用0.5%重比重布比卡因1.2～2.0mL時(shí)，嚴(yán)格控制注藥速度，調(diào)節(jié)平面，可以有效的控制阻滯范圍。

老年人心排血量、心指數(shù)呈進(jìn)行性減少，心臟儲(chǔ)備少，在血壓（尤其是舒張壓）下降時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量和心肌氧供也將減少，因此，麻醉中保持血壓，脈率平穩(wěn)，對于保證心肌氧供需平衡以及保護(hù)心肌具有重要的意義[6]。硬膜外阻滯不全可增加心肌耗氧，在減少及穩(wěn)定心肌氧耗方面，CSEA較硬膜外麻醉更好。

綜上所述，CSEA用于老年陰式全子宮切除手術(shù)中具有用藥量少、起效快、麻醉效果好、麻醉后并發(fā)癥少并可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。只要在麻醉手術(shù)中認(rèn)真觀察和管理，CSEA用于老年陰式全子宮切除手術(shù)中較安全可靠，尤其對伴有心肺功能不全等并發(fā)癥者更為適宜。

[1]萬翠紅.腰-硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(2)：176.

[2]盛卓人,王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：742.

[3]安剛,薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001：291.

[4]夏建光,田新民,馬玉武等.腰-硬聯(lián)合與硬膜外麻醉對前列腺手術(shù)患者術(shù)中的不同影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2004,11(7)：914.

[5]盛卓人,王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：745.

[6]肖亮燦,金沐,黃文起等.腰-硬麻醉用于老年人手術(shù)的研究[J].中國麻醉與鎮(zhèn)痛,2003,3(2)：173.