多層螺旋CT檢查對急診上腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷價(jià)值

劉尊貴

（湖南省隆回縣人民醫(yī)院影像中心，湖北 隆回 422200）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和交通科技的發(fā)展，各種事故造成的損傷已成為當(dāng)代人的主要死亡原因之一。閉部創(chuàng)傷的病死率占全部創(chuàng)傷患者的10%[1]，其中閉合性腹部創(chuàng)傷中脾臟創(chuàng)傷破裂居首位，約占26%[2]，是臨床工作常見的外科急癥，病死率較高。而影像學(xué)檢查在判斷創(chuàng)傷的程度（分級(jí)）及制定治療措施等方面則是必不可缺的，臨床醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對提高其治愈率和降低病死率有著重要的臨床意義及社會(huì)意義。多層螺旋CT檢查具有快速準(zhǔn)確，不僅可以了解損傷范圍、程度，而且可為臨床制定救治方案提供重要信息等其他輔助檢查所不具有的優(yōu)勢。所以在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用中越來越受到重視。

本研究回顧統(tǒng)計(jì)隆回縣人民醫(yī)院2009年5月至2010年5月136例急診上腹部閉合性創(chuàng)傷患者，行急診多層螺旋CT診斷，同時(shí)對其住院治療后的隨訪及外科急診外科手術(shù)證實(shí)的診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。二者進(jìn)行比較，評(píng)估急診行多層螺旋CT檢查對閉合性上腹部創(chuàng)傷的敏感度、特異度。

1 臨床資料

1.1 資料來源

入選標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)間在傷后3h以內(nèi)，神志清楚，格拉斯哥昏迷評(píng)分＞14分，能夠配合檢查治療，后住入病房的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：就著診時(shí)間＞3h，格拉斯哥昏迷評(píng)分＜14分，不能配合檢查治療的患者。

入選的病例：隆回縣人民醫(yī)院急診科自2009年5月至2010年5月收治的上腹部創(chuàng)傷患者，共136例，男87例，女49例。年齡22～48歲，平均34歲。機(jī)動(dòng)車事故傷108例，高處摔傷8例，銳器刺傷3例，重物擠壓傷17例。

1.2 行急診多層螺旋CT檢查的臨床檢查

所有的患者進(jìn)行常規(guī)體格檢查，著重于腹部。主要表現(xiàn)有腹痛、休克、氣急、惡心、嘔吐、昏迷等。體檢提示腹部壓痛、反跳脈、肌緊張，壓痛部位基本與受力部位相符。

1.3 多層螺旋CT檢查

全部CT檢查采用隆回縣人民醫(yī)院2006年購入的16排探測器多層螺旋CT（PHILIPS，MS6000）以及4ram×3mm探測器線寬和5.5螺距。掃描范圍包括整個(gè)腹盆腔。全部患者直接從急診室送進(jìn)CT室，未采用口服對比劑，并且僅行平掃。另外有43例行隨訪CT增強(qiáng)以確定或除外平掃CT發(fā)現(xiàn)的可疑損傷。

1.4 多層螺旋CT檢查結(jié)果

上腹部包括較多重要臟器，閉合性上腹部創(chuàng)傷主要有脾臟損傷、肝臟損傷、胰腺損傷、胃腸道及腸系膜損傷、膽道損傷、腹膜后血腫、無臟器損傷的腹腔內(nèi)少量積血、其他損傷等。檢查結(jié)果：脾臟損傷15例，肝臟損傷7例，胰腺損傷9例，胃腸道及腸系膜損傷11例，膽道損傷8例，腹膜后血腫2例，其他損傷8例。檢查陰性患者76例。

1.5 隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

患者住院后進(jìn)行隨訪，經(jīng)過隨訪增強(qiáng)CT掃描或者經(jīng)外科急診外科手術(shù)證實(shí)，多層螺旋CT假陰性者7例（脾臟包膜內(nèi)損傷4例、腸系膜損傷2例、膈肌撕裂1例），假陽性4例（胰腺損傷2例、腹膜后血腫2例）。

2 數(shù)據(jù)分析

急診行多層螺旋CT檢查診出陰性76例，陽性60例，經(jīng)隨訪，其中假陰性7例和假陽性4例，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 多層螺旋CT檢查的診斷評(píng)價(jià)四格表

統(tǒng)計(jì)計(jì)算得出：診斷敏感度為90%，特異度為94.8%，正確指數(shù)為0.848。

由此，急診行多層螺旋CT檢查對于閉合性上腹部創(chuàng)傷的檢出率較高，并且具有較高的正確指數(shù)，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]的B超對于閉合性上腹部創(chuàng)傷診斷的檢出率與準(zhǔn)確率。

3 討 論

3.1 假陽性及假陰性的分析

實(shí)質(zhì)性臟器如肝、脾、腎、胰腺等，均外覆有包膜，所以它們的CT表現(xiàn)具有相同的特點(diǎn)，臟器損傷后導(dǎo)致的損傷表現(xiàn)為包膜下或包膜外出現(xiàn)的血腫以及臟器實(shí)質(zhì)內(nèi)的改變，或僅有少量血液流入包膜下或鄰近腹膜腔而形成局限性單純血腫，而實(shí)質(zhì)損傷的影像學(xué)密度變化不明顯。

中空臟器如胃、腸道等，損傷后的CT表現(xiàn)包括腸腔外腹腔內(nèi)游離氣體、腹腔或后腹膜腔內(nèi)的少量積血或積液、腸壁厚度的改變、腸系膜局部的浸潤等。其特異性征象為腹腔內(nèi)游離氣體，經(jīng)除外其他氣體來源后，此征象即可確定腸管損傷破裂。但有時(shí)腸管損傷破裂沒有腹腔內(nèi)游離氣體，這種情況下，如果CT檢查沒有看到實(shí)質(zhì)性臟器的損傷的征象，而有腹腔內(nèi)積血或積液，則應(yīng)考慮腸管損傷。如果癥狀平穩(wěn)，患者情況允許，經(jīng)接診醫(yī)師同意后，可給予口服對比造影劑，發(fā)現(xiàn)對比劑腸道外溢則可確診。

腹部臟器損傷的常見征象有腹腔內(nèi)積血，并且其分布具有一定的規(guī)律，根據(jù)出血的量、時(shí)間及部位等因素，多可在直接受力部位或?qū)_部位發(fā)現(xiàn)征象。首先出現(xiàn)在損傷臟器的包膜下或周圍腔隙積聚的液體，表現(xiàn)為局部血腫或血凝塊，據(jù)此可以提示鄰近臟器損傷的存在，此即“哨兵血塊”征。

有些患者同時(shí)有臟器的其他病變，如肝、腎囊腫，CT檢查表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度灶和腎包膜下高密度影，以及脾包膜下高密度影經(jīng)常被懷疑為挫傷及血腫，在隨訪增強(qiáng)CT上，無異常發(fā)現(xiàn)，或追查病史后，被認(rèn)為是偽影。僅有腹腔積液的患者中診斷為腸損傷，可能為腹腔內(nèi)的其他病變引起的滲出，但因發(fā)現(xiàn)積液，在診斷閉合性腹部損傷時(shí)仍認(rèn)為真陽性。

3.2 與其他檢查方式比較

診斷性腹腔穿刺可在急診室進(jìn)行，具有簡單、安全、敏感性高的優(yōu)點(diǎn)，但也其缺點(diǎn)：①診斷假陽性率較高，可能因?yàn)閷?dǎo)管穿刺出血所致；②此操作屬有創(chuàng)性檢查，故可出現(xiàn)如局部穿刺點(diǎn)感染、刺破腸管或血管、膀胱穿孔等并發(fā)癥；③對既往有腹部手術(shù)史、實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能異常者和孕婦則為禁忌。

B超檢查經(jīng)濟(jì)、安全、簡便、屬無創(chuàng)性檢查，并可在床邊進(jìn)行，一般不需搬動(dòng)患者。其缺點(diǎn)有：①對于廣泛皮下氣腫的患者不適用；②對胰腺及空腔臟器的損傷診斷較困難，并且如有腹腔積氣則會(huì)影響對腹膜后血腫的探測[6]。

CT是一種無創(chuàng)性檢查，具有較高的敏感度、特異性及準(zhǔn)確度均較B超和診斷性腹腔穿刺高，對實(shí)質(zhì)臟器的損傷及腹腔內(nèi)積液能清晰顯示，可以估計(jì)臟器損傷程度及積液量，對于胰腺和腎臟損傷的檢查，B超和診斷性腹腔穿刺往往不能準(zhǔn)確診斷。雖然CT檢查具有費(fèi)用較高的不足。

綜上所述，在急診上腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷中，準(zhǔn)確判斷有無臟器損傷及損傷程度對急診外科十分重要，所以相對無創(chuàng)的多層螺旋CT檢查可以作為急診外科對閉合性上腹部創(chuàng)傷的首選輔助檢查手段。

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