妊娠合并腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療

肖鐵山

（衡陽市第一人民醫(yī)院， 湖南 衡陽 421000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科一種常見病，但妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石較少見，發(fā)病率為0.03%～0.35%。一般認(rèn)為妊娠期結(jié)石病發(fā)病率并不高于非妊娠婦女。妊娠并發(fā)結(jié)石病時，就結(jié)石本身而言，對妊娠及胎兒無明顯不良影響，可繼續(xù)妊娠，待分娩后再做進(jìn)一步檢查和處理；若癥狀嚴(yán)重時，常合并腎絞痛，結(jié)石并發(fā)感染、膿腎，造成腎實質(zhì)損害，嚴(yán)重影響母兒健康。衡陽市第一人民醫(yī)院收治20例妊娠合并腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，總結(jié)資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月至2010年2月，衡陽市第一人民醫(yī)院收治是妊娠合并泌尿系結(jié)石患者20例，年齡22～36歲，平均26.5歲，B超檢查腎盂結(jié)石6例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石8例，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石6例，結(jié)石大小0.5～1.2cm，B超顯示腎積水13例，輸尿管擴(kuò)張10例。患者尿常規(guī)檢查：紅細(xì)胞 +～+++；白細(xì)胞 0～++，患者腎區(qū)絞痛并向腰背部放射，合并尿頻、尿急、尿痛14例，均有不同程度的腎區(qū)扣痛，發(fā)熱3例。全部患者癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)黃體酮、抗感染、補(bǔ)液增加尿量等保守治療無效。

1.2 方法

采用德國WOLF硬性輸尿管腎鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)、美國Power Suite60W狄激光碎石機(jī)。患者氣管插管下全麻，先取截石位，患側(cè)輸尿管留置4F輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)尿。再取側(cè)臥位，選11肋間和12肋下緣與腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域穿刺，采用B超定位。穿刺成功后沿針孔插入斑馬導(dǎo)絲，B超術(shù)中確認(rèn)在腎盂或輸尿管內(nèi)，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲將針道擴(kuò)張至16F或18F，輸尿管腎鏡直視下進(jìn)入腎盞、腎盂及輸尿管，找到結(jié)石，插入直徑0.8～1.0mm碎石機(jī)探桿，啟動氣壓碎石或采用狄激光碎石。結(jié)石粉碎后較大石塊可用取石鉗取出，較小石屑待其自行排出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管1～4周，術(shù)后2周B超復(fù)查結(jié)石排出情況。術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測胎兒狀況。

2 結(jié) 果

本組20例患者均碎石成功，手術(shù)時間20～60min。術(shù)后住院6～8d，平均7d。術(shù)后20例患者疼痛消失，2例患者出現(xiàn)活動后肉眼血尿，拔除雙J管后消失，全部患者均未出現(xiàn)流產(chǎn)、胎兒異常，順利分娩后母嬰健康。隨訪半年后母嬰無異常，見表1。

表1 患者術(shù)中術(shù)后情況

3 討 論

妊娠合并尿路結(jié)石較少見，發(fā)病率＜0.1%，其中，妊娠中、晚期合并泌尿系結(jié)石較妊娠早期者多見。妊娠合并結(jié)石的臨床表現(xiàn)主要有腰腹部疼痛、惡心嘔吐、膀胱刺激征、肉眼血尿、和發(fā)熱等，與非妊娠期癥狀相似，且多以腎絞痛就診。鑒于X線對胎兒的致畸等影響，妊娠合并結(jié)石患者禁用X線、CT檢查。B 超對結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高且對胎兒無損害，可反復(fù)應(yīng)用，可作為首選方法，但其敏感性及特異性僅74%和67%[1]。妊娠合并結(jié)石首選保守治療，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、梗阻的部位、是否存在著感染、有無腎實質(zhì)損害以及臨床癥狀來確定治療方法。原則上對于結(jié)石較小、沒有引起嚴(yán)重腎功能損害者，采用綜合排石治療，包括多飲水、適當(dāng)增加活動量、輸液利尿、解痙、止痛、和抗感染等措施促進(jìn)排石[2,3]。但是約30%的患者因保守治療失敗或結(jié)石梗阻而并發(fā)嚴(yán)重感染、急性腎衰竭而最終需要手術(shù)治療。

妊娠合并結(jié)石不宜進(jìn)行ESWL、PNL與URS治療。但亦有報道對妊娠合并結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)，包括經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架、膿腎切除術(shù)、腎盂輸尿管切開取石術(shù)。但是，如果術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥則極難處理，一般不提倡創(chuàng)傷較大的治療方法。

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石或激狄光碎石治療妊娠合并腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，創(chuàng)傷小手術(shù)安全性高患者住院時間短[4]。外科手術(shù)以及保守治療，但是保守治療的有效率相對較低，并且患者癥狀得不到控制，病情遷延后可出現(xiàn)嚴(yán)重后果，手術(shù)治療的創(chuàng)傷又比較大，不適合妊娠期婦女。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟及廣泛應(yīng)用，氣壓彈道碎石及狄激光碎石得到廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小，精確度高，對胎兒無不良影響[5,6]。本組20例患者，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)胎兒異常。

根據(jù)筆者行微創(chuàng)治療妊娠合并腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石的經(jīng)驗，體會如下：①圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)系統(tǒng)科學(xué)有效，保證患者有良好的手術(shù)狀態(tài)。術(shù)前術(shù)后注意解痙止痛，防止流產(chǎn)。②術(shù)中操作時，動作要輕柔，應(yīng)該掌握緩解疼痛解除梗阻這以原則，不強(qiáng)求完全清除結(jié)石的手術(shù)效果，基本可以防止母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。③妊娠6～10周時，孕婦腎盂輸尿管出現(xiàn)自然擴(kuò)張，易于進(jìn)境，下段碎石成功率高，這是一個優(yōu)勢。④術(shù)后放置雙J管，一般2～4周后拔除，但妊娠晚期患者不急于拔除，應(yīng)根據(jù)患者情況而定。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石或狄激光碎石治療妊娠合并腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，安全有效、手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

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