經皮微創結合LCP治療脛骨遠端骨折45例臨床分析

徐碧海

（廣西全州中醫院骨傷科，廣西 全州 541500）

脛骨遠端骨折是臨床上常見的高能量損傷骨折類型，占四肢骨折的7%～10%[1]，隨著現代交通的發展，高能量損傷日益增多。由于脛骨下端血運差、且鄰近踝關節，內固定困難，并發癥多，因而是較難治療的骨折之一。2008年1月至2010年8月全州中醫院骨傷科對經皮微創鎖定加壓鋼板內固定與切開復位鎖定鋼板內固定兩種方法治療脛骨遠端骨折的情況進行對比，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自全州中醫院骨傷科住院患者，均無合并其他損傷的閉合性脛骨遠端骨折，共88例，男59例，女29例，年齡18～65歲，平均（38±22.6）歲。致傷原因：墜落傷18例，重物砸傷24例，交通傷46例。按復位方法分為觀察組（A組）、對照組（B組）兩組，其中A組共45例，男29例，女16例，按AO/ASIF分類：A型8例，B型25例，C型12例，實施經皮微創鎖定加壓鋼板內固定術，列為觀察組；B組43例，男30例，女13例，A型7例，B型21例，C型15例，實施切開復位鎖定鋼板內固定術，列為對照組。兩組患者在性別、年齡、骨折類型、致傷原因方面均無統計學差異（P＞0.05）。所有病例在傷后3～7d內實施手術，平均4.5d內手術，均為同一組實施手術人員。

1.2 手術方法

兩組均在仰臥位下實施硬膜外麻醉或全身麻醉下手術。抬高患肢，用止血帶止血。脛腓骨同時骨折的患者均先切開復位并予固定腓骨。①觀察組：術中須用復位技術予以復位，先予手法牽引間接復位脛骨骨折端，C臂機透視檢查復位滿意后（下肢無旋轉、成角、短縮等畸形），選擇合適長度的3.5mm LCP接骨板備用，在內踝或踝前作2～4cm縱形小切口，深達骨膜，盡量不剝離骨膜，在骨膜與深筋膜之間將待用的脛骨下端LCP緊貼骨膜逆行插入，置于骨膜及肌肉之間的脛骨內側，鋼板須跨過骨折線，鋼板近遠端各置入3～4枚鎖定螺釘，骨折部位形成橋接，固定完成后經C臂機透視確定骨折端及螺釘位置滿意，關閉切口，未放置引流。本組術中均未植骨，術后未行外固定。②對照組：選擇脛骨遠端前外側弧形切口，全長12～16cm，切開脛前組織，暴露骨折端，盡量不破壞原骨膜完整性，直視下清理骨折內血塊，盡可能作到解剖復位，用點狀復位鉗或細克氏針臨時固定骨折端，如遇較大骨塊亦可先用拉力螺釘固定，選用長度合適的LCP接骨板，用鎖定螺釘固定至可靠程度，透視觀察鎖定螺釘固定，復位滿意、內固定可靠，沖洗置入引流管，逐層常規關閉切口。兩組術后均用厚棉墊加壓包扎，抬高患肢，靜脈滴注抗生素，2d后試行股四頭肌鍛煉及踝關節趾屈背伸主動活動。術后10～20個月左右取出內固定。

1.3 療效評價標準

6周復查X線片并根據骨折愈合情況，并進行隨訪復查至骨折骨性愈合，采用Ovadia[2]踝關節癥狀與功能評分系統評價療效。有效率=[（優+良+可）/總例數]×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗或校正t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 兩組手術術中、術后情況比較

觀察組隨訪10～25個月，平均（13±4.95）個月，對照組隨訪l0～25個月，平均（14±5.78）個月。兩組平均手術時間、術中出血量、住院時間、骨折平均愈合時間。經t檢驗比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術術中、術后情況比較（±s）

表1 兩組手術術中、術后情況比較（±s）

骨折愈合時間（d）A組（n=45） 42±17.5 108±49.1 7±3.3 142±36 B組（n=43） 75±14.3 211±68.7 10±4.6 190±63組別 手術時間（min）術中出血（mL）住院時間（d）

2.2 兩組臨床療效比較

療效標準按Ovadia[2]踝關節癥狀與功能評分系統評定，兩組臨床療效比較差異有統計學意義（χ2=8.439，P＜0.05）。其中觀察組1例發生了切口感染；對照組4例發生了切口感染，皮膚壞死2例，見表2。

表2 兩組術后臨床療效評定情況比較

3 討 論

脛骨骨折的手術固定方法不同，其療效也不盡相同。脛骨遠段橫截面由三角形移行為四邊形，外側緊貼腓骨，肌腱韌帶多，軟組織覆蓋較少，因此其血運較差。脛骨干主要通過滋養動脈和骨膜供給血運，其中滋養動脈占較大比例，骨折后如滋養動脈血供中斷，此時對骨折的愈合主要依靠的是骨膜的血運。又因為所處位置的特殊，外傷后易發生粉碎性骨折，并可伴有松質骨的壓縮，從而造成明顯的骨移位及缺損，臨床上處理相對比較困難，且術后易發生皮膚壞死，導致傷口感染及鋼板外露，使治療失敗，因此在對脛骨遠端骨折實施手術時，保護軟組織及骨端血運顯得尤為重要。

傳統觀念認為脛骨內側皮下組織薄弱，鋼板容易頂破皮膚，且手術方法由于過分強調機械固定的效用，皆以小腿前側入路，鋼板固定于脛骨外側面，忽視了對骨折周圍軟組織血供的保護，造成了骨質疏松、骨愈合延遲等問題。如常規的的切開復位內固定需要廣泛的切開暴露手術部位，而使局部的生物學環境更是雪上加霜，廣泛的暴露勢必進一步損傷骨折段附近滋養血管及軟組織，使局部骨膜和髓腔內血運減少，降低了骨愈合能力，反而增加了骨折不愈合概率。

LCP結合了加壓和鎖定兩個原則，具有內固定系統堅強可靠的特點，其螺釘頭和鋼板上釘孔均有螺紋，二者擰緊鎖定后即能對骨折端產生良好的穩定作用[3]。減少了內固定松動、斷裂的可能；且其跨度較長，具有較好的彈性和韌性，減少了應力的遮擋，增加了骨折斷端的應力刺激，促進了骨折的愈合，減少了取出內固定后再骨折的可能，又因固定牢固，亦可行早期行關節的功能鍛煉，術后出現關節僵硬的可能性大大降低。

先前的AO技術強調骨折的解剖復位、骨折斷端的加壓，達到堅強固定以獲得早期的功能鍛煉恢復。目前AO的生物力學固定以逐漸發展至BO的生物學固定模式，強調了骨的生物學環境對骨折愈合的重要性，強調了骨折局部血運的保護，已由“以生物力學”為主轉化為了“以生物學為主兼顧生物力學”。其中Krettek[4]通過股骨骨折的間接復位，提出的經皮微創鋼板內固定術式，經皮插入鋼板固定骨折端，取得了良好療效。至此，脛骨遠端骨折的微創方法就已通過對傳統手術方法不斷總結而發展起來，這種方法在治療骨折的過程中符合人體的生物解剖環境和生物力學原則。而經皮微創鋼板內固定技術（MIPPO）是將醫源性的創傷盡可能減少到最低限度，充分保護骨折局部血運，不強求解剖復位，因此越來越受到臨床治療的重視。MIPPO技術已成為此類骨折的新理念[5]。

通過此次臨床研究我們發現：①骨折治療應充分遵循AO/ASIF原則。②術前充分準備：踝關節CT有利于準確判斷骨折線方向、骨折塊的大小和移位情況、關節粉碎和塌陷的程度；有效的牽引或外固定不僅有利于消腫和手術的進行，還利于骨折達到早期“預復位”的目的，為手術當中骨折復位打下良好的軟組織基礎。③手術時機很重要[6]，要在肢體還未明顯腫脹時或已消腫出現皮紋征時手術。理論上，傷后8～12h內有利于手術中操作和肢體功能早期恢復。④術中應嚴格遵循有限暴露、盡量減少軟組織剝離、微創生物學固定技術等原則。⑤骨折行間接復位時，恢復長度主要靠牽引（人工牽引、骨科牽引床、間接復位器），軸線對位需要通過兩個方面的術中C臂X線機透視來控制，旋轉對位主要通過臨床經驗控制。⑥充分了解LCP的生物力學原理是正確使用LCP的需要，要求仔細進行術前計劃及術者具有良好的手術技術，避免錯誤使用。⑦在保護患肢的情況下，術后早期進行功能鍛煉。

[1]陳立和,瘳懷章.經皮微創鋼板內固定治療脛骨遠端骨折32例小結[J].中醫藥導報,2009,15(4):55-56.

[2]Ovadia DN,Beals RK.Fractures of the plafond[J].J Bond Joint Surg(Am),1986,68(4):543-551.

[3]孫勇,陳軍,莊衛平.鎖定加壓鋼板治療治療脛骨遠端粉碎性骨折[J].檢驗醫學與臨床,2010,7(6):529-530.

[4]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (Mippo) using the Dcs in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28(Suppl 1):3134.

[5]胡忠茂,范猛,井萬里等.經皮LCP固定治療股骨遠端骨折[J].中國矯形外科雜志,2008,16(2):135-137.

[6]余作沖,張康樂,尹望平等.經皮微創解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端粉碎性骨折的臨床研究[J].中國臨床醫學,2010,17(1):94-95.