玻璃體腔注射地塞米松玻璃體內植入劑治療葡萄膜炎致黃斑水腫的臨床研究

李瑞華，張 靜，李 靜

（西山煤電集團職工總醫(yī)院眼科，山西太原030053）

黃斑水腫（Macular edema）是指黃斑區(qū)視網膜內液體的異常積聚，表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網膜神經上皮厚度增加，引起中心視力障礙。黃斑水腫并不是一種獨立的疾病，而是多種常見眼病的共有臨床體征和視力喪失的重要原因。視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、視網膜血管炎，黃斑前膜以及白內障或其他內眼手術后等常引起黃斑水腫［1］，長期黃斑水腫可引起光感受器凋亡，視力不可逆性喪失［2］。艾爾健制藥公司研制的地塞米松玻璃體內植入劑Dexamethasone intravitreal implant（商品名：傲迪適Ozurdex）是一種可完全生物降解的植入物，可在6 個月內持續(xù)平穩(wěn)釋放不含防腐劑的地塞米松。近幾年，國外有學者報道使用地塞米松玻璃體內植入劑治療視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎導致的黃斑水腫。我院眼科于2019 年2 月-2019 年12 月將確診為葡萄膜炎合并黃斑水腫的患者采用地塞米松玻璃體內植入劑治療，獲得良好效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選擇我院眼科門診2019 年2月-2019 年12 月就診的葡萄膜炎患者，據患者自覺癥狀、體征、病史，結合裂隙燈、檢眼鏡、相干光斷層掃描（Optical coherence tomography OCT）、熒光素眼底血管造影（Fundus fluorescein angiograph，F(xiàn)FA）檢查，明確診斷為葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫病例 32 例（36 眼），其中男 18 例（22 眼），女 14 例（14 眼），前部葡萄膜炎 2 例（2 眼），中部葡萄膜炎8 例（10 眼），后部葡萄膜炎 12 例（12 眼），全葡萄膜炎 10 例（12 眼），年齡 18～54 歲（平均 32.4 歲）。治療前患眼最佳矯正視力（BCVA）平均為（0.25±0.21），黃斑中心視網膜厚度（CMT）平均為（518±82）μm。

1.1.2 診斷標準 中心視力緩慢減退可有相對或絕對中心暗點；睫狀充血，前房水混濁，角膜后沉著物；玻璃體內可見細胞或混濁；視網膜脈絡膜增厚，淺黃白色滲出，病灶邊緣模糊；FFA 表現(xiàn)黃斑區(qū)視網膜毛細血管擴張及滲漏呈典型囊樣或花瓣樣外觀，片狀強熒光區(qū)；OCT 表現(xiàn)黃斑中心扁平或隆起，神經上皮層明顯增厚，可見數個囊樣暗區(qū)，囊腔內積液；患眼無可引起黃斑水腫及視力下降的其他眼部疾患［3］。

本研究經醫(yī)院倫理委員會審核同意，遵循自愿原則和《赫爾辛基宣言》，患者簽署知情同意書后行玻璃體腔注射地塞米松玻璃體內植入劑治療。

1.2 治療方法

治療前患眼以0.5%鹽酸莫西沙星滴眼液（生產廠家：北京諾華制藥，批號：301451F）點眼連續(xù)3 d。注射在層流無菌手術室內，按內眼手術要求操作，5%聚維酮碘溶液2 mL（生產廠家：上海利康制藥，批號：20170824）滴于術眼結膜囊內，鹽酸丙美卡因滴眼液（生產廠家：艾爾健制藥，批號：18J24CA）點眼3 次，進行表面麻醉，使用地塞米松玻璃體內植入劑（生產廠家：艾爾健制藥，批號：E82467）專用注射器，距角鞏膜緣 3.5～4.0 mm 處，經睫狀體平坦部進針，以22G 推注器針頭斜形刺入鞏膜1 mm，指向眼球中心，進入玻璃體腔后按下釋藥按鈕，確認藥物進入玻璃體腔后推注器針頭由原路退出，無菌棉簽壓迫注射部位30 s。結膜囊內涂泰利必妥眼膏，無菌敷料包蓋術眼。術后第1 天復查發(fā)現(xiàn)眼壓＞21 mmHg 者2 眼，給予酒石酸溴莫尼定滴眼液（生產廠家：艾爾健制藥，批號：H20120084）點眼，3 d 后眼壓恢復正常，術后患眼給予醋酸潑尼松龍滴眼液（生產廠家：艾爾健制藥，批號：H20030405）和阿托品滴眼液（生產廠家：沈陽興齊制藥，批號：181802）點眼。術后1 周、4 周、8 周隨訪，觀察視力、眼壓、前房閃輝與細胞、玻璃體內炎癥細胞及黃斑水腫情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，數據以均數±標準差（）表示，采用 t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 視 力

治療前平均最佳矯正視力（BCVA）為（0.25±0.21），治療 4 周、8 周后分別為（0.40±0.22）和（0.50±0.38），與治療前相比較均有明顯提高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。最佳矯正視力相對基線改善＞15個字母者 29 眼，占 80.55%；11～15 個字母者 5 眼，占 13.88%；0～10 個字母者 2 眼，占 5.55%。

2.2 黃斑中心視網膜厚度

治療前黃斑中心視網膜厚度（CMT）平均為（518±82）μm，治療 4 周、8 周后，黃斑中心視網膜厚度分別為（294±67）μm、（228±40）μm，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.203，P＜0.01）。

2.3 并發(fā)癥

術后第2 天眼壓＞21 mmHg 者2 眼，給予酒石酸溴莫尼定滴眼液點眼，3 d 后眼壓恢復正常。術后21 眼出現(xiàn)球結膜下出血，觀察10 d 后消失。隨訪8 周均未出現(xiàn)眼內炎、白內障形成、青光眼、玻璃體出血和視網膜脫離及全身并發(fā)癥。

3 討 論

葡萄膜炎是一類常見的眼病，種類繁多，臨床異質性大，診斷和治療均較為棘手。葡萄膜炎根據發(fā)病原因大致分為感染性和非感染性兩類，非感染性葡萄膜炎發(fā)生機制以自身免疫反應最為常見［4］。20 世紀90 年代發(fā)現(xiàn)T 細胞對視網膜抗原如S 抗原、光感受器細胞間維生素A 類結合蛋白耐受的缺失是葡萄膜炎發(fā)生的主要原因［5］。天然免疫反應和獲得性免疫反應在不同類型葡萄膜炎的發(fā)生和發(fā)展中起著不同的作用。但多數葡萄膜炎類型的發(fā)病機制尚不完全清楚。控制炎癥反應是治療葡萄膜炎、防止視力損害最重要的措施之一。目前，治療葡萄膜炎的藥物主要包括糖皮質激素、非甾體消炎藥、免疫抑制劑及生物制劑等，但長期使用這些藥物會帶來嚴重毒副作用。曲安奈德（TA）是一種非水溶性的長效糖皮質激素，玻璃體腔注射可以較其他糖皮質激素維持更長時間的有效濃度，但仍會很快被眼內液體循環(huán)清除。如果增加玻璃體腔注射次數或增大注射劑量來維持長時間的有效治療濃度，又將顯著增加嚴重并發(fā)癥（如眼球穿通傷、眼壓升高、眼內炎）發(fā)生的概率。因此，尋找新的藥物緩釋系統(tǒng)成為使用糖皮質激素治療葡萄膜炎的一個重要課題。在本研究中，我們選用艾爾健制藥公司研制的地塞米松玻璃體內植入劑含有0.7 mg 地塞米松，是一種可完全生物降解的植入物，可在6 個月內持續(xù)平穩(wěn)釋放不含防腐劑的地塞米松，僅需以22G 推注器經睫狀體平坦部注入眼內，藥物在玻璃體內緩慢釋放，植入術后2 個月藥物濃度達到高峰，6 個月時處于低濃度狀態(tài)［6］。動物實驗表明，玻璃體內高濃度地塞米松不會產生毒性作用［7］，地塞米松玻璃體內植入劑的作用機制可能是通過抑制炎性因子的釋放及血管內皮生長因子（VEGF）等促血管生成因子的表達，同時增強視網膜血管內皮細胞間的緊密連接［8］。同時還能夠安全有效地改善黃斑的形態(tài)及功能，減少黃斑中心凹厚度，提高視網膜敏感性及最佳矯正視力［9］。

全身使用糖皮質激素在治療葡萄膜炎引起的黃斑水腫中起到一定作用，然而由于血-視網膜屏障，通過全身給藥可能無法達到足夠的眼內濃度，且大劑量長期應用會增加全身性毒副作用，如庫欣綜合征、骨質疏松、糖尿病、高血壓、感染等［10］。本組病例中未見與注射藥物有關的眼部及全身不良反應。

總之，玻璃體腔注射地塞米松玻璃體內植入劑治療葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫具有改善視力，減輕黃斑水腫，且作用持久，并發(fā)癥少的特點。本研究例數較少，隨訪時間較短，還需要大樣本長時間的隨機對照研究證實。