無創呼吸機通氣治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭62例臨床分析

謝文彬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病，常并發呼吸衰竭。無創通氣是治療它的有效方法。我科自2009年10月至2011年12月對臨床上有的COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭患者使用雙水平氣道通氣BiPAP呼吸機治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料62例均為我科的住院患者，均符合COPD的診斷標準及Ⅱ型呼吸衰竭的血氣診斷標準[1];其分級標準均達到COPD患者嚴重程度分級標準Ⅲ、Ⅳ級，即重度和極重度，其中達Ⅲ級者有47例，極重度者15例。62例患者隨機分為2組，每組31例，男45例，年齡45～83歲，均有吸煙史，其中32例有吸“旱煙”史，8例有＞10年的矽肺史;女17例，年齡50～78歲，均為農村婦女，其中5例有＞10年的吸煙史，17例均有＞15年的生物燃料做飯史;62例患者均起病緩慢，病程6～25年，多次住院患者43例，首次住院治療19例，2組性別、年齡、呼吸頻率、心率、血氣分析等指標差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組：常規予吸氧、抗感染、平喘、止咳祛痰、腎上腺皮質激素、營養支持、糾正水電紊亂及呼吸興奮劑的使用等綜合治療。治療組在對照組基礎上同時加用BiPAP呼吸機面罩正壓通氣治療，呼吸機用BiPAP呼吸機，通氣采用S/T(自主呼吸定時模式)，氧流量1.5～3 L/min。面罩旁孔給氧，吸氣壓(IPAP)從6～8 cm H2O逐漸調至14～20 cm H2O，平均(16.2±2.0)cm H2O;呼氣壓(EPAP)設定為4～6 cm H2O，通氣時間為每次3 h，2～3次/d。持續應用至病情好轉，并根據病情適當調整吸氣壓、呼氣壓、氧流量等，維持氧飽和度在90%以上，最終使PEEP盡量達8～12 cm H2O，氣道峰壓不超過30 cm H2O;與人工氣道不同，經鼻(面)罩通氣時，PEEP引發峰值壓力升高可導致鼻(面)罩漏氣和胃脹氣，因此PEEP大小應結合間歇性正壓換氣IPPV綜合考慮，以氣道峰壓不超過30 cm H2O為原則，同時選用的面罩和鼻罩，應以有良好的密閉性和舒適性為原則。本組病例所用PEEP平均10 cm H2O，而峰壓皆＜30 cm H2O，故通氣壓力是有效和安全的。

1.3 觀察指標 觀察2組患者治療前和治療后的動脈血氧分壓、血氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓、心率、呼吸頻率、血pH。

1.4 統計學方法 計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前、后臨床情況比較 治療組患者經過1～3 d無創呼吸機面罩正壓通氣治療，患者的心率、呼吸頻率明顯減慢，神志明顯好轉;與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，(見表 1)。

2.2 兩組治療前、后動脈血氣分析變化 無創呼吸機治療第2天及3 d后復查血氣結果顯示，動脈血pH值、動脈血氧分壓、血氧飽和度明顯升高，動脈血二氧化碳分壓明顯下降，差異有統計學差異(P＜0.05)(見表2);治療組平均住院天數6～8 d，對照組平均住院天數10～12 d。

表1 兩組治療前、后臨床情況變化比較(次/min)

表2 兩組治療前、后動脈血氣分析結果比較(±s)

表2 兩組治療前、后動脈血氣分析結果比較(±s)

項目 治療組(n=31)對照組(n=31)治療前 治療后 治療前 治療后pH 7.25±0.06 7.37±0.07 7.28±0.06 7.32±0.07 PaO2(mmHg) 56.4±4.2 95.6±4.8 54.2±3.5 69.2±3.2 PaCO2(mm Hg) 82.6±3.8 56.8±4.5 80.5±3.4 71.3±3.2 SaO20.82±0.05 0.98±0.03 0.88±0.07 0.91±0.08

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的慢性呼吸系統疾病，具有反復發作、急性加重的特點，COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭病情發展時PaO2進一步下降，PaCO2進一步升高，嚴重者出現意識障礙，如不積極改善通氣，往往預后極差。其主要病理生理改變為氣道阻力增高，內源性呼氣末正壓(PEEPi)形成，使呼吸功耗增加，產生呼吸機疲勞。應用BiPAP無創呼吸機治療呼吸衰竭患者，吸氣時有一個較高的吸氣壓，可幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，同時改善氣體在肺內分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效死腔氣量。呼氣時PEEP可對抗內源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內CO2有效排出，從而達到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治療呼吸衰竭的重要措施之一。

本文62例COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭患者經BiPAP無創通氣治療，均明顯糾正了缺氧和二氧化碳潴留，改善了臨床癥狀，避免了氣管插管或切開及有創機械通氣。傳統機械通氣由于人工氣道的建立，增加了患者痛苦，易引起呼吸機相關肺炎，且操作技術要求較高，程序繁瑣，費用高，難以在基層醫院推廣。(鼻)面罩CPAP已成為COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的最有效治療措施之一，能降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創機構通氣的使用，縮短住院天數，降低病死率[2]。對COPD合并慢性呼吸衰竭患者可適當放寬無創通氣適應證，選擇自主呼吸能與呼吸機配合，具有排痰能力，且無機械通氣禁忌證者。同時盡早上機，及時幫助患者糾正呼吸肌疲勞，改善通氣泵功能并促使咳痰，可有效地防止病情進一步惡化。在使用前應耐心向患者及家屬說明使用(鼻)面罩的必要性、正確的配戴方法等，消除患者的恐懼心理，不斷鼓勵和安慰患者堅持使用呼吸機，提高依從性。(鼻)面罩大小及松緊舒適度，以增加舒適感，利于患者耐受[3]。注意觀察病情，注意濕化，指導患者間斷咳痰以保證氣道通暢，盡量用鼻呼吸，防止咽干、腹脹及痰栓形成，必要時置胃管排氣，加強護理，均能更好提高療效[4]。在應用過程中若出現嘔吐、嚴重的上消化道出血、低血壓、心律失常時應及時停用。對極度危重的呼吸衰竭或無自主呼吸者，無創通氣尚不能替代有創通氣。對呼吸道分泌物明顯增多且引流不暢者宜盡早建立人工氣道，進行有創通氣。

近年來，無創正壓通氣在COPD合并呼吸衰竭患者中應用越來越被廣泛地臨床使用。它具有減少使用氣管插管或氣管切開及相應并發癥、降低對呼吸機的依賴，減少患者的痛苦和醫療費用，提高生活質量等特點。筆者通過療效觀察發現，對于COPD的患者來說，無創呼吸機通氣治療對輕、中度的患者療效明顯，隨著對于無創通氣的發展和認識，在重癥COPD的治療中，無創通氣治療的地位也逐漸提高。一般來說，只要患者出現呼吸肌疲勞時就應該應用無創通氣。

總之，早期合理使用BiPAP無創通氣能避免有創機械通氣的多種損傷及并發癥，對COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭有良好的治療作用，避免了氣管插管或氣管切開，降低了插管率，減少了呼吸機相關性肺炎，可明顯縮短住院時間，減少醫療費用，且使用方便，操作靈活，患者痛苦小，更容易被患者、家屬所接受，值得基層醫院推廣應用。

[1]中華醫學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志，2002，25(8)：453-460.

[2]饒懷廬，歷風元，李云華，等.無創雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床觀察.江西醫學院學報，2006，46(1)：73-77.

[3]Ma JL，Li F.Clinical application of BiPAP respirator on treatment of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure.China Journal of Modern Medicine，2004，14(20)：132-133.

[4]Aoshiba K，Nagai A.Differences in airway remodeling between asthma and chronic obstructive pulmonary disease.Clin Rev Allergy Immunol，2004，27(1)：35-43.