妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例臨床分析

駱祚蘭 吳曉莉 周娟

妊娠糖尿病伴酮癥酸中毒，是一種可危及孕婦、胎兒生命的產科嚴重合并癥，如不及時搶救或處理不當，則孕產婦及圍產兒死亡率高，現將我院近11年來收治的妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例，回顧性總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年1月至2010年6月我院收治妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例。本文從孕期相關資料、就診原因、發病誘因、發病時血糖水平及糖尿病其他相關因素列表總結如下：

孕前確診糖尿病的2例中，1例孕前及孕期胰島素治療，孕期產檢2次，未監測血糖及調整胰島素用量。1例孕前口服降糖藥，孕期停服，未使用胰島素治療，孕期產檢3次。誤診2例，2例均從未產檢，1例孕32周心悸氣促不能平臥2 d，在某職工醫院以圍產期心肌病心衰轉我院;1例智障，產檢1次，孕27周嘔吐上腹痛1 d以妊娠急腹癥由縣級醫院轉我院。死胎2例均合并子癇前期重度，其中1例42歲，從未行產檢。

表1 孕婦孕期相關資料

表2 就診原因

表3 發病誘因

表4 發病時血糖值

1.2 診斷標準 DKA的主要診斷指標包括：①血、尿酮體陽性伴血糖升高。②血pH值＜7.35。③血HCO3-降低。④陰離子間隙增加，陰離子間隙計算方法為[Na+]-[CL-+HCO3-]，正常值為 8-6[1]。

1.3 治療 告病重，計24 h出入水量，請內分泌科會診。靜脈滴注胰島素控制血糖，生理鹽水加正規胰島素或諾和靈R，以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈滴注，期間1 h測1次血糖和尿酮體，當血糖降至13.8 mmol/L以下時，將生理鹽水改為5%葡萄糖加胰島素(按2～3 g葡萄糖中加入1 U胰島素)，持續點滴至酮體消失，改三餐前皮下注射胰島素諾和靈R，如空腹血糖高則加用睡前諾和靈N。②補充血容量;快速補充林格氏液和平衡液，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。③補鉀。以防大量輸液血容量的增加及靜脈滴注胰島素后鉀細胞內移導致的嚴重低鉀。④胎兒監測：胎心監護，B超生物評分，如酮癥酸中毒糾正后胎兒窘迫未能改善者及時終止妊娠。≤37周者分娩前經羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟后剖宮產。血糖控制好則出院，高危門診隨診。

2 結果

12例均在入院后24～48 h內血酮體轉陰，血氣分析正常，改皮下注射胰島素諾和靈R，無1例孕產婦死亡。入院時死胎2例，行利凡諾引產。另2例也行利凡諾引產，1例孕27周孕婦智障，1例孕29周B超示胎兒腸管擴張家屬要求放棄胎兒。早產2例，1例孕34周尿酮體轉陰后仍胎兒窘迫，曾有過胎死宮內病史，故行剖宮產，早產兒輕度窒息入兒科治療。1例孕35周羊水過多早產臨產陰道分娩。其余6例均妊娠至足月，剖宮產5例，陰道分娩1例。8例新生兒均正常出院。12例中4例引產后停用胰島素，改口服二甲雙胍，其余8例胰島素用量減至產前的1/2～2/3。12例出院后均轉內分泌門診治療。

3 討論

3.1 糖尿病酮癥酸中毒是一種由糖代謝與脂肪代謝嚴重紊亂而引起的急性并發癥，因血糖顯著升高以及血中酮酸物質增多，超過了機體自身調節能力，以致大量消耗體內的儲備堿發生代謝性酸中毒，即酮癥酸中毒[2]。妊娠糖尿病因孕期拮抗胰島素激素增加，糖利用障礙脂解增加更易發生酮癥酸中毒，故孕婦血糖輕度升高(8.33～13.9 mmol/L)即可發生酮癥酸中毒，也有部分患者血糖正常或偏低[3]，本文12例中有8例血糖值＜15.3 mmol/L，占67%，＞16 mmol/L的4例中有2例是孕前即有糖尿病。

3.2 妊娠糖尿病酮癥酸中毒有時癥狀不典型，本文以典型多飲多尿乏力為主訴就診的只有6例，另6例癥狀不典型，分別以腹痛、心悸胸悶、發熱及死胎就診，易誤診。故對于產檢不規范及有糖尿病病史的孕婦就診時首先應完善血糖檢查，及早發現酮癥酸中毒。

3.3 妊娠糖尿病酮癥酸中毒的誘因，大多是因為血糖控制不理想，自行減少降糖藥用量或停用降糖藥，或進食不當，或感染，本文12中除3例原因不明外，其余9例均與上述誘因有關。

3.4 本文顯示妊娠糖尿病酮癥酸中毒的發生與產檢不規范及未及時使用胰島素有關，本文12中9例產檢≤3次，其中3例產檢0次，這3例中有2例首次產檢以心悸乏力及嘔吐上腹痛就診，分別被基層醫院誤診為圍產期心肌病心衰和急腹癥。本文孕期使用胰島素的僅4例，其中包括1例孕前已使用胰島素。孕期及時使用胰島素是控制血糖減少并發癥的有效手段。

3.5 妊娠糖尿病酮癥酸中毒是嚴重并發癥，危及母兒生命，應在內分泌和產科醫師共同配合下搶救治療，本文12例入院后均請內分泌科醫師會診，靜脈使用短效胰島素控制血糖，以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈滴注，此濃度足以飽和胰島素受體[4]，可迅速降低血糖，同時及時足量補充血容量及補鉀，糾正水電解質及酸堿平衡，但不必常規補堿，因為高血糖和低血容量經治療后，酮體可重新轉化為碳酸氫鹽，酸中毒得以糾正[5]。同時消除誘因如抗感染治療。

[1]張志誠，周素民，周福綱.臨床產科學.天津：天津科學出版社，1994：358-369.

[2]宋殿寬，宋相志，高風彤.婦產科危重癥的搶救.長春：吉林科學技術出版社，1996：257.

[3]楊慧霞.妊娠合并糖尿病.人民衛生出版社，2008：93-94.

[4]黃硯虎，錢榮丘.糖尿病及其并發癥當代治療.濟南：山東科學技術出版社，1994：65-77.

[5]楊慧霞.妊娠合并糖尿病伴酮癥酸中毒的輸液治療.中國臨床醫師，2000，28，1(31).