霧化吸入、口服與靜脈滴注糖皮質激素治療AECOPD的臨床觀察

張海清 孫建新 郭漢強 陳亞寬 李世聞

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限通常呈進展性，其嚴重程度與肺部對有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應密切相關［1]，反復的急性加重可促使COPD進展惡化。迄今為止，對COPD總體治療效果不佳。目前主要是控制其急性加重，對急性加重期如何合理使用GCS治療仍有較多爭議。研究GCS的有效規范用藥及其不良反應具有重要意義，特別是對中重度COPD。GCS是一種具有多種機制的抗炎藥物，可減輕AECOPD患者的癥狀，加快肺功能恢復，縮短住院時間并降低治療失敗率等，但是全身應用GCS的不良反應比較常見。近幾年，吸入糖皮質激素(ICS)在AECOPD中的應用引起人們的注意。本文旨在觀察比較霧化吸入、口服與靜脈滴注GCS對中重度AECOPD的臨床療效及安全性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院呼吸內科2008年8月至2011年8月中重度COPD急性加重期住院患者98例，COPD診斷及分級依據我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南-2007年修訂版》，急性加重期為患者出現超越日常狀況的持續惡化，短期內咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴有發熱，需改變基礎COPD常規用藥者［1]。入組標準包括：近3個月內未應用全身激素，入院前2周內未有感染，無其他的慢性心肺功能疾病，無需機械通氣，無GCS使用禁忌證的患者，順從性好且能配合完成相關檢查。其中男69例，女29例，年齡56～87歲，平均65.3歲。按隨機數字表法分為3組：其中霧化吸入布地奈德組33例，男23例，女10例，平均年齡66.2歲;口服潑尼松組34例，男24例，女10例，平均年齡64.6歲;靜脈滴注甲潑尼龍組31例，男22例，女9例，平均年齡65.2歲。3組病例年齡、一般情況和治療前的肺功能、動脈血氣檢查結果等均無顯著差異。

1.2方法 3組均給予支氣管舒張劑、抗生素、祛痰、氧療及糾正酸堿失衡等常規治療;霧化吸入布地奈德組在常規治療基礎上加用布地奈德混懸液2 mg微量氣泵霧化吸入，3次/d，連續7 d;口服潑尼松組在常規治療基礎上加用潑尼松片30 mg口服，1次/d，連續7 d;靜脈滴注甲潑尼龍組在常規治療基礎上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜脈滴注給藥，1次/d，連續 7 d。

1.3主要觀察指標 所有患者嚴格按照上述藥物進行治療，治療時間≥7 d。并分別在治療前及治療后72 h和第7 d進行肺功能測定、動脈血氣分析、6 min步行試驗及生活質量評分，其中生活質量評分為(參照Guyatt的方法修訂［2])：氣促對患者的日常生活影響(無影響記0分，影響輕記1分，明顯影響記2分，嚴重影響記3分);患者的疲勞程度(不疲勞記0分，稍微疲勞記1分，明顯疲勞記2分，嚴重疲勞、嗜睡記3分);患者的情緒狀況(情緒好，不受疾病影響記0分，情緒因疾病受到輕微的影響記1分，明顯受影響、心情不好記2分，完全失去信心記3分)。肺功能指標主要指FEV1和FEV1/FVC變化;動脈血氣分析指標包括PaO2、PaCO2。此外3組患者均在治療前后進行全血細胞分析、血糖、肝功能、腎功能檢測。

1.4統計學方法 所有數據用均數±標準差表示，采用SPSS 11.0計軟件分析。同一樣本治療的前后的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義;兩樣本之間治療后的變化比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療前后3組患者肺功能比較(表1)可見：治療后72 h和第7 d，霧化吸入布地奈德組、靜脈滴注甲潑尼龍組與口服潑尼松組相比較FEV1、FEV1/FVC差異均有統計學意義(P＜0.05);在觀察的各時間點，霧化吸入布地奈德組與靜脈滴注甲潑尼龍組相比較無明顯統計學差異(P＞0.05)。

2.2治療前后3組患者動脈血氣分析比較(表2)可見 治療72 h，霧化吸入布地奈德組和靜脈滴注甲潑尼龍組PaCO2和PaO2的變化與口服潑尼松組相比較差異有統計學意義(P＜0.05);治療后第7天血氣改善情況3組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 各組患者治療期間肺功能改善的比較(±s)

表1 各組患者治療期間肺功能改善的比較(±s)

注：①與口服潑尼松組比較：P＜0.05;②與靜脈滴注甲潑尼龍組比較：P＞0.05

霧化吸入布地奈德組 口服潑尼松組 靜脈滴注甲潑尼龍組治療前 治療72 h 治療7 d 治療前 治療72 h 治療7 d 治療前 治療72 h 治療觀察項目7 d FEV1%預計值 58.2±2.1 63.3±1.8①② 68.3±1.8①② 57.9±2.2 60.2±1.7 64.4±2.0 57.8±2.4 62.8±2.0① 68.1±1.9①FEV1/FVC 44.3±2.2 46.3±1.9①② 49.2±2.1①② 45.1±2.0 45.8±1.8 47.6±2.3 44.8±2.1 46.9±1.8① 50.3±2.0①

表2 各組患者治療期間動脈血氣分析改善的比較(均數±標準差)

2.3治療前后3組患者6 min步行試驗及生活質量評分的比較(表3)可見：3組患者治療72 h和第7 d后，6 min步行試驗步行距離增加及生活質量評分下降均明顯;在觀察的2個時間點，霧化吸入布地奈德組、靜脈滴注甲潑尼龍組較口服潑尼松組改善差異有統計學意義(P＜0.05)，而口服潑尼松組相關指標則需第7天才能明顯改善(P＜0.05)。在觀察的2個時間點，霧化吸入布地奈德組與靜脈滴注甲潑尼龍組相比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4安全性評價 治療過程中所有患者肝、腎功能及電解質均在正常范圍，各組患者均未見真菌感染及骨折。口服潑尼松組及靜脈滴注甲潑尼龍組不良反應多于霧化吸入布地奈德組(見表3)。霧化吸入布地奈德組較常見的副作用為口干，有輕度咽部刺激癥狀，正確指導吸入方法及漱口后，不適癥狀減輕甚至消失。

表3 各組患者治療期間6 min步行試驗及生活質量評分改善的比較(±s)

表3 各組患者治療期間6 min步行試驗及生活質量評分改善的比較(±s)

注：①與口服潑尼松組比較：P＜0.05，②與治療前比較：P＞0.05，③與治療前比較：P＜0.05，④與靜脈滴注甲潑尼龍組比較：P＞0.05

7 d 6 min步行試驗(m)觀察項目 霧化吸入布地奈德組 口服潑尼松組 靜脈滴注甲潑尼龍組治療前 治療72 h 治療7 d 治療前 治療72 h 治療7 d 治療前 治療72 h 治療265.3±58.2 298.0±64.3①③335.3±60.5①④264.8±59.0 270.6±58.9②315.1±62.3③265.8±59.4 298.3±62.1①335.7±61.2①生活質量評分6.58±0.72 5.41±0.68①③4.63±0.65①④6.60±0.56 6.05±0.59②5.01±0.64③6.56±0.63 5.40±0.64①4.61±0.52①

表4 各組患者治療期間不良反應的比較(例，%)

3 討論

GCS治療呼吸系統疾病主要利用其抗炎和(或)免疫抑制作用，呼吸系統疾病炎癥和免疫反應密切聯系，互為因果，有時難以嚴格分開。GCS主要通過分子機制增加抗炎因子的產生與釋放同時抑制促炎因子的合成與釋放，從而發揮消除氣道炎癥的作用。另外，ICS可能直接抑制參與炎癥的細胞功能，減少炎性介質釋放，達到抗炎和免疫抑制的作用［3]。COPD的本質特征也是氣道的慢性炎癥，臨床上部分COPD患者具有與哮喘相類似的慢性氣道炎癥和氣道高反應性，為GCS治療COPD提供了理論依據［4]。COPD是以中性粒細胞為主要效應細胞的慢性氣道炎癥性疾病，當AECOPD時也可發現嗜酸性粒細胞增加［1]，GCS可以通過抑制嗜酸粒細胞的趨化和活化，控制氣道炎癥反應，減輕炎癥反應所致的氣道黏膜水腫和分泌亢進，降低氣道高反應性，減少氣流受限［5]，GCS還可上調β2受體表達，增強β2受體激動劑功能［6]。在AECOPD患者中短期應用GCS的療效已得到廣泛認可，全球慢性阻塞性肺疾病防治創議(GOLD)中建議，給予AECOPD患者口服和靜脈滴注GCS治療，可改善其呼吸困難，提高FEV1，加速病情好轉，明顯縮短住院期并延緩下次AECOPD的發生等。但COPD患者多為老年人，常合并其他系統疾病、抵抗力弱，全身使用GCS可能造成其他多方面副作用及相關并發癥，因此在AECOPD患者，特別是高齡患者住院期間應給予高度重視。氣道上皮存在GCS受體，是GCS發揮作用的靶點。布地奈德混懸液是常用的ICS，有較高的糖皮質醇受體結合力，其局部抗炎作用大，可有效抑制氣道內炎性細胞數量及其活性，霧化后可直接進入肺部和支氣管迅速發揮作用，并可增加氣道β2受體數目，進一步增強舒張支氣管。

本項研究顯示，各治療組治療后第7天肺功能、動脈血氣分析、6 min步行試驗、生活質量評分等指標改善值均明顯高于治療前;其中治療后72 h，霧化吸入布地奈德組和靜脈滴注甲潑尼龍組動脈血氣分析改善情況、6 min步行試驗步行距離增加及生活質量評分下降的程度與口服潑尼松組相比較差異有統計學意義(P＜0.05)，而口服潑尼松組相關指標則需第7天才能明顯改善(P＜0.05)。在觀察的2個時間點，霧化吸入布地奈德組與靜脈滴注甲潑尼龍組相比較差異無統計學意義(P＞0.05)。但霧化吸入布地奈德組的血糖血壓波動、胃部不適、興奮失眠等不良反應明顯少于口服潑尼松組和靜脈滴注甲潑尼龍組。綜上所述，霧化吸入、口服與靜脈滴注GCS治療AECOPD的近期療效是肯定，尤以霧化吸入布地奈德組和靜脈滴注甲潑尼龍組療效顯著;治療后72 h霧化吸入布地奈德組和靜脈滴注甲潑尼龍組各方面指標已有明顯改善，超近期療效比口服潑尼松組更為明顯;而霧化吸入布地奈德組由于藥物用量少，不需要經血液循環而直接在氣道局部發揮作用，因此療效好而不良反應少，安全性高，患者依從性好。

現有任何一種治療方案都不能改變COPD患者肺功能長期下降的趨勢，目前臨床醫師所能作的是依靠藥物來減輕患者癥狀，提高生活質量，延緩肺功能下降的進程。在AECOPD的治療中，敏感的抗生素固然重要，但無法中止炎性細胞啟動的一系列連鎖急性損傷反應，考慮到全身應用GCS帶來的不良反應，ICS是一種較為理想的治療AECOPD的選擇，尤其適合中重度及高齡患者。

［1]中華醫學會呼吸分會慢性阻塞性疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)．中華結核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17．

［2]Guyatt GH，Berman LB，Townsend M，et al.A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease．Thorax，1987，42(10)：773-778．

［3]P.J.Barnes.Corticosteroid effects on cell signaling．Eur Respir J，2006，27(2)：413-426．

［4]崔德健.加強對支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病本質及異同點的認識．提高治療效果．中華結核和呼吸雜志，2006，29(6)：361-362．

［5]王新梅，遲翔宇，李懷臣．糖皮質激素對穩定期COPD患者氣道炎癥和通氣功能的影響．山東醫藥，2005，45(34)：3-4．

［6]沈策.糖皮質激素與慢性阻塞性肺疾病．國外醫學呼吸系統分冊，2001，21(4)：186-189．