跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折患者的研究進展

左強

天津市濱海新區大港醫院骨科 (天津 300270)

跟骨骨折在各個年齡段均可發病，占全身骨折的2%，多發于男性，以中青年居多，且隨著我國人口老齡化趨勢逐漸加重，老年人的發病率也逐漸上升[1]。由于跟骨及其周圍解剖結構較為復雜，表面軟組織覆蓋薄，所以后遺癥較多，預后較差，且具有較高的致殘率[2]。目前，臨床主張采用手術治療跟骨骨折患者，鋼板內固定術為首選術式，以往臨床在該手術治療中主要采用外側L型切口入路方式，可提供清晰的手術視野并直接復位骨折部位，但該入路方式切口較大，術后易引起多種并發癥，不利于術后恢復[3-4]。近年來，跗骨竇入路憑借微創特點逐漸被臨床應用于鋼板內固定術治療中，可在減小手術切口的同時，保證手術的治療效果，備受患者青睞[5]。本文擬就跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折患者的研究進展作一綜述。

1 手術治療目標

無論外側切口L形入路內固定還是跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折患者，其最終的治療目標如下：(1)解剖復位，恢復跟骨距下關節面平整，對促進手術成功具有重要作用，復位狀況與疾病預后存在密切關聯；(2)恢復正常跟骨的Bohler角、Gissane角；(3)確保手術安全性，防止術后并發癥的發生，如皮瓣壞死、切口及軟組織感染、骨髓炎、腓腸神經損傷等[6-7]。

2 跗骨竇入路適應證

跗骨竇入路可用于大部分跟骨骨折患者的治療中，主要適應證為：(1)距下關節塌陷明顯型；(2)跟骨骨體無粉碎性骨折；(3)跟骨內側物移位；(4)跟骨關節內骨折(SandersⅡ型與Ⅲ型)。研究指出，對于SandersⅡ型與Ⅲ型跟骨骨折，跗骨竇入路幾乎能夠完全替代外側切口L形入路[8-10]。但也有學者認為，SandersⅢ型跟骨骨折患者若存在嚴重移位，可能無法采用跗骨竇入路，其原因可能為此類骨折術中無法充分暴露骨折部位、復位難度較大，會在一定程度上影響手術的治療效果，因此，認為跗骨竇入路無法完全替代外側切口L形入路治療SandersⅡ型與Ⅲ型跟骨骨折患者[11]。合并多種基礎性疾病、身體狀況差、局部軟組織腫脹明顯、存在張力性水泡也為跗骨竇入路的適應證。對于其他復雜類型的跟骨骨折，如SandersⅣ型跟骨骨折與開放性跟骨骨折，現臨床鮮有關于這方面的報道。建議臨床可根據患者具體情況，考慮是否可采取跗骨竇入路內固定治療。

3 跗骨竇入路治療跟骨骨折患者的臨床效果

3.1 跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折患者的圍手術期情況

跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折患者在縮短住院時間及骨折愈合時間方面與傳統外側L形切口入路比較具有顯著優勢。羅兵等[12]通過對96例跟骨骨折(SandersⅡ型54例，Ⅲ型42例)患者(男60例，女36例)應用跗骨竇入路內固定(微創組)與外側L形切口入路內固定(傳統組)治療發現，微創組手術時間為(83.25±26.68)min，略長于傳統組的(74.58±20.74)min，差異無統計學意義(P>0.05)；微創組術后住院時間為(6.05±0.86)d，短于傳統組的(8.16±0.97)d，差異有統計學意義(P<0.05)；微創組骨折愈合時間為(11.83±2.86)周，短于傳統組的(12.15±3.41)周，差異有統計學意義，表明跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折患者可能會延長手術時間，但可縮短術后住院時間與骨折愈合時間，對促進疾病康復具有積極作用。分析其手術時間較長的原因，可能與跗骨竇入路切口較小，視野暴露范圍較小，術中操作存在一定難度有關。

3.2 跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折患者對Bohler角、Gissane角、足部功能的影響

段頻磊[13]對160例SandersⅢ型跟骨骨折患者的臨床資料進行分析，實驗組行跗骨入路，對照組行常規外側L形切口入路，結果顯示，術后隨訪1年后，實驗組Bohler角、Gissane角分別為(30.20±3.80)°、(121.30±7.50)°，大于對照組的(29.60±3.60)°、(119.80±7.90)°；實驗組Maryland評分優良率為89.47%，高于對照組的80.52%，提示跗骨竇入路治療SandersⅢ型跟骨骨折患者可有效恢復Bohler角、Gissane角，提高足部功能。王琦等[14]比較跗骨竇切口與外側L形切口內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折患者的臨床效果，A組采用L形切口入路，B組采用跗骨竇切口入路，結果顯示，A組Bohler角、Gissane角分別為(26.24±3.92)°、(124.92±19.81)°，小于B組的(28.32±3.74)°、(129.14±20.67)°，表明跗骨竇入路內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折患者在改善Bohler角、Gissane角方面優于外側L形切口入路，可作為首選入路方式。

3.3 跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折患者的安全性

跗骨竇入路內固定雖然屬于微創治療方式，但仍屬于創傷性治療，可能會對患者身體造成一定損傷，主要表現為術后并發癥[15]。近年來，手術治療的安全性逐漸受到臨床高度關注，王成龍等[16]對跗骨竇入路與傳統入路治療跟骨骨折患者的并發癥進行比較，對照組采用傳統L形入路，研究組采用跗骨竇入路，結果顯示，研究組并發癥發生率為17.24%(10/58)，低于對照組的44.64%(25/56)，表明跗骨竇入路治療跟骨骨折患者可有效減少并發癥的發生，安全性更高。分析其原因為，跗骨竇入路手術切口較小，且術中對軟組織的剝離范圍較小，能夠有效降低對軟組織的損傷，減輕對皮瓣組織局部供血的影響，減少術后并發癥的發生[17]。

4 總結

跟骨為足部最大的一塊跗骨，在支撐人體平衡中具有重要作用，另外跟骨主要以松質骨為主，為高密度的結締組織，解剖結構較為特殊，且覆蓋在其表面的皮膚與皮下組織較薄，一旦受到外力撞擊，極易引起骨折。跟骨骨折可分為SandersⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，以SandersⅡ型、Ⅲ型較為常見，跗骨竇入路內固定術已成為首選治療術式，可有效縮短術后住院時間與骨折愈合時間，恢復Bohler角、Gissane角，提高足部功能，同時術后并發癥較少，有較高的安全性，利于改善疾病預后。