磺達肝癸鈉治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征臨床觀察

孫晉亮,賈永平,呂吉元,孫建輝,柯海燕,邵 山

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)包括不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI),是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上,發生斑塊破裂、出血,伴或不伴血栓形成,導致冠狀動脈完全或不完全堵塞,引起心肌急性嚴重缺血缺氧的臨床綜合征。抗凝治療是治療ACS的基石。臨床常用抗凝藥物如:普通肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)等與抗血小板、溶栓藥物等聯合使用,在明顯降低ACS患者心血管事件及死亡率的同時,也會增加出血發生率。而一種新型的抗凝藥物Xa選擇性抑制劑——磺達肝癸鈉在多項研究中顯示出強大的抗凝效果及較少的出血風險。本研究通過總結兩年來本院使用磺達肝癸鈉治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non ST segment elevation acute coronary syndrome,NSTACS)患者的臨床經驗,進一步評價磺達肝癸鈉在我國非ST段抬高型ACS患者治療中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年10月—2011年6月收住本院確診的NSTACS患者554例,其中男347例,女207例;年齡29歲～95歲;NSTEMI309例,UA 245例。排除標準:入院時肌酐清除率＜30 mL/min,活動性出血,細菌性心內膜炎,在過去3個月內有腦卒中病史、糖尿病視網膜病變,血小板計數(PLT)＜100×109/L,嚴重貧血,對肝素有過敏史或有因肝素引起的血小板減少癥(HIT)史,妊娠或哺乳期。

1.2 方法 所有患者均給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、他汀類、氯吡格雷、腸溶阿司匹林等常規藥物治療,并控制血壓、血糖,部分患者進行了擇期介入治療。其中301例患者在綜合治療基礎上應用了磺達肝癸鈉[葛蘭素史克(中國)投資有限公司生產,商品名:安卓]2.5 mg皮下注射(臍旁),每日 1次,連用3 d～7 d。253例在綜合治療基礎上應用了低分子肝素[葛蘭素史克(中國)投資有限公司生產,商品名:速碧林]0.4 m L皮下注射(臍旁),每日2次,連用3 d～7 d。

1.3 觀察指標 統計治療后15 d內兩組心臟事件的發生情況,包括死亡、再發心絞痛、Q波性心肌梗死、緊急冠脈介入治療例數,兩組發生的各種不同程度出血的例數。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;兩組率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較(見表1) 兩組患者年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、NSTEMI、UA、擇期 PCI等差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組治療15 d內心臟事件及出血發生情況(見表2) 磺達肝癸鈉組發生再發心絞痛、Q波性心肌梗死、緊急冠脈介入治療、死亡及出血例數與低分子肝素組相比,差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組治療15 d內心臟事件及出血發生情況 例(%)

3 討 論

研究表明:急性冠脈綜合征患者中大約有70%左右僅存在斑塊破裂或伴血小板聚集形成白色血栓致冠狀動脈不完全阻塞,臨床表現為非ST段抬高型急性冠脈綜合征,即不穩定型心絞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死[1]。因非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者冠狀動脈內血栓成分主要為血小板為主的白色血栓,臨床溶栓治療無效[2],而抗血小板聚集和抗凝治療可通過阻斷血小板進一步聚集及阻斷其誘發的凝血瀑布進而阻止紅色血栓形成[3],因此抗血小板聚集和抗凝治療成為非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者急性期最重要的治療措施。目前臨床常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素及新型Xa選擇性抑制劑磺達肝癸鈉。

普通肝素和低分子肝素結構中含有戊糖序列,通過戊糖序列激活抗凝血酶可產生抗凝作用[4]。普通肝素半衰期短、生物利用度低,需靜脈維持,且具有誘導出血傾向,需監測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等,臨床使用不方便。與普通肝素相比,低分子肝素在體內與蛋白、細胞的結合下降,生物利用度高、抗血栓作用強、出血副反應少,且半衰期較長,使用方便,并且其與血小板和血小板4因子(PF4)結合降低,因而其誘導的血小板減少的發生率降低,減少了出血風險[5]。

磺達肝癸鈉通過非共價鍵結合,特異性地導致凝血因子Xa的快速抑制,進而減少凝血酶產生和纖維蛋白形成,可靜脈或者皮下給藥。皮下給藥后吸收迅速完全,生物利用度100%,且半衰期大約17 h,抗栓活性可維持24 h,并且其用藥過程中無需監測,可以固定劑量給藥而無需調整?；沁_肝癸鈉的作用靶點具有高度特異性,與血漿中其他蛋白無顯著結合活性,因此通過競爭蛋白結合部位與其他藥物產生的相互作用可以忽略不計。在推薦劑量,磺達肝癸鈉不影響血小板功能,對纖溶活性和出血時間亦無影響。此外,該藥對CY450酶無影響,因此也不會產生與之相關的藥物相互作用[6]。

有研究表明,磺達肝癸鈉治療急性冠脈綜合征獲益明顯優于其他抗凝藥物,而且其出血和缺血的相對風險顯著降低[7]。OASIS-5試驗發現磺達肝癸鈉缺血事件發生率與依諾肝素比較差異無統計學意義,但出血并發癥的風險卻下降大于50%,在預防支架血栓形成較肝素差[8]。OASIS-6試驗中也觀察到,磺達肝癸鈉較LMWH可顯著降低患者病死率與AMI事件的發生,尤其是未行PCI的患者以及高?；颊呤芤娓郲9]。我國一項小樣本臨床研究顯示,磺達肝癸鈉和低分子肝素治療急性冠脈綜合征的療效無明顯差異,且兩者治療7 d、30 d時心血管事件的發生率也無明顯差異,說明應用磺達肝癸鈉治療急性冠脈綜合征能夠取得不劣于低分子肝素的療效和安全性[10]。

本研究結果顯示,使用磺達肝癸鈉和低分子肝素治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征,15 d內磺達肝癸鈉組發生再發心絞痛、Q波性心肌梗死、緊急冠脈介入治療、死亡及出血例數與低分子肝素組相比,差異無統計學意義(P＞0.05)。這表明磺達肝癸鈉治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者療效明顯。

綜上所述,磺達肝癸鈉用于治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征,有著不劣于低分子肝素的有效性和安全性,且其使用方便。但是,由于本研究為回顧分析,難以完全避免臨床治療上醫師的主觀選擇對研究結果的影響,因此為進一步評價磺達肝癸鈉的安全性和有效性,尚需進行大規模的隨機對照研究。

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