脊柱手術血液保護的臨床研究

王敏 蔡秋萍 劉靜 鄒瑾

脊柱手術創(chuàng)傷大，止血困難，出血量多，不同程度存在異體輸血，面對血源緊張和異體輸體可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥，諸如病毒傳染性疾病的傳播、溶血反應、過敏反應、免疫抑制等，尋求新的血液保護途徑勢在必行［1］。術前高容血液稀釋聯(lián)合術中控制性降壓和自體血回輸是減少圍術期血細胞丟失的有效方法。我院自2009年4月成立脊柱外科采取多途徑血液保護措施，減少了異體輸血，現(xiàn)報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:ASAⅠ～Ⅱ級、80例擇期胸腰椎切開減壓及椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定、估計失血量1000 ml左右。所有病例連續(xù)分為2組，各40例，兩組患者年齡(37～65歲)、性別構成比、體重(62～92 kg)、手術時間及術者操作熟練程度均無顯著性差異;Hb＞100 g/L，Hct＞30%，血壓、心肺功能、肝腎功能及凝血功能均正常。

1.2 麻醉方法 局麻+鎮(zhèn)靜下行橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺，測MAP、CVP及采血樣。麻醉前以林格氏液10 ml/kg補充術前禁食丟失量。誘導:咪唑安定3～5 mg，芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。氣管插管后機械通氣(VT)10 ml/kg，R 12次/mn，麻醉維持吸入異氟醚 1.2～1.5 mAC，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈給予羅庫溴銨。

1.3 AHH組Ⅱ于有創(chuàng)監(jiān)測完成后、手術之前，在30 min內(nèi)經(jīng)頸內(nèi)靜脈快速輸入萬汶15 ml/kg，使血容量增加約25%，術中失血量以等量萬汶補充，尿液及術中蒸發(fā)［約(6～8)ml/(kg·h)］以等量平衡鹽溶液替代，以保證術前血容量呈高容狀態(tài)。若術中Hct＜25%時輸同型異體血。

1.4 CH 于術前15 min開始，調(diào)整異氟醚、瑞芬太尼劑量控制血壓，必要時使用血管活性藥尼卡地平和/(或)美托洛爾，使平均動脈壓維持在55～65 mm Hg，手術結束前30 min停止控制性降壓。

1.5 術中自體血回輸技術 采用Medtronic autoLogTMAutotransfusion System自體血回輸系統(tǒng)。該儀器要同步收集術中流出的血液，經(jīng)洗滌過濾后制成濃縮紅細胞術中回輸，術畢30 min內(nèi)全部回輸完畢。

1.6 監(jiān)測指標 術中連續(xù)監(jiān)測 ECG、HR、MAP、CVP、SpO2、PETCO2，并分別于麻醉前、術畢 30 min、術后 24 h，測定 Hb、Hct、PT、APTT。計算術中失血量、輸血量(自體、異體)、尿量。

1.7 統(tǒng)計學方法 用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學方法。

2 結果

2組患者年齡、性別構成、體重、術前Hb及Hct、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。組Ⅱ 患者出血量約420 ml，無異體輸血;組Ⅰ出血量約680 ml(P＜0.05)，7例(18%)需要異體輸血，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表1);血液稀釋后雖有PT、APTT明顯延長，但均在正常范圍(見表2)。

表1 兩組術中失血量、輸血量、尿量比較

表2 兩組術前、術后實驗室檢測指標變化(±s)

表2 兩組術前、術后實驗室檢測指標變化(±s)

注:★與麻醉前比較P＜0.05，△與組間比較P＜0.05

時間 組別 Hb(g/L) Hct(%) PT(s) APTT(s)麻醉前 組Ⅰ132.1±15.7 39.6±5.1 11.6±0.6 29.6±4.2組Ⅱ 134.3±8.2 40.2±2.6 11.4±0.9 30.5±3.1術畢30 min 組Ⅰ 103.3±12.7★ 30.8±3.9★ 13.3±0.7★ 34.7±3.9★組Ⅱ 113.6±20.5★△ 33.5±6.2★△ 13.8±0.5★ 31.2±4.0★術后24 h 組Ⅰ 105.8±18.2★ 31.8±5.4★ 12.5±0.8 31.5±4.1組Ⅱ 119.5±16.1★△ 35.9±4.8★△12.0±1.3 29.9±3.8

3 討論

圍術期血液保護意義重大，術中輸血預示患者短期和長期預后較差，旨在減少失血和輸血的措施是提高手術質(zhì)量的重要部分。2011年3月STS和SCA更新了血液保護指南，著重介紹了術前血液保護的相關內(nèi)容。

術前血液保護干預:①藥物干預 包括使用增加血容量的藥物(如EPO、維生素K);限制抗凝和抗血小板藥物(如氯吡格雷)的使用，此項不屬于本研究范疇。②術前血液稀釋(ANH、AHH、ANIH)血液稀釋是血液保護的重要途徑之一。高容量血液稀釋(AHH)是在不必行自體血轉(zhuǎn)移的前提下術前輸入血漿代用品而達到高血容量狀態(tài)、增加對失血的儲備能力。由于操作簡單，不需放血，避免污染而被作為血液保護的一種有效措施用于臨床，達到節(jié)約用血目的［2］。

AHH后全血容量增加有引起循環(huán)超負荷的可能，需施以合理安全的監(jiān)護，當聯(lián)合控制性降壓(CH)時，容量血管擴張，機體可以容納大量液體輸入而不加重左心負擔，既保持循環(huán)穩(wěn)定，又提高了安全性［3］。血液稀釋后，手術出血時紅細胞等有形成份丟失量相對減少［4］，使輸血量減少及輸血率降低［5］。吸入麻醉藥或血管擴張藥行CH，可使失血量減少約50%［6］。Levack［7］報道聯(lián)合技術可使失血量減少 80%。本研究術前選用萬汶行AHH，術中綜合應用CH+自體血回輸多方面血液保護措施，術中出血500～1000 ml，均未輸異體血，確實明顯減少術中失血和同種異體輸血，而凝血功能無明顯變化。

盡管在血液保護和減少輸血方面有濃厚的興趣，但輸血次數(shù)逐年增加。在同一時期，獻血者群是穩(wěn)定的或略有下降。血源的緊張、輸血的危害要求醫(yī)務工作者遵循2011血液保護指南，綜合術前、術中和術后血液保護措施，嚴格掌握輸血指征等均可減少圍術期失血和異體輸血，起到很好節(jié)約用血的作用。

［1］阮建松，鄧建平.急性超容血液稀釋結合去氧加壓素用于肝葉切除圍術期節(jié)約用血的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2004，20(2):43-44.

［2］田偉千，崔蘇揚.血液稀釋用于圍術期血保護.醫(yī)學綜述，2009，15:19.

［3］肖紅，杜斌，徐宏偉，等.急性超大容量血液稀釋在脊柱外科手術中的應用.中國修復重建外科雜志，2007，21(10):1090-109.

［4］余微萍，徐旭仲，等.術前急性高容血液稀釋對圍術期控制性降壓內(nèi)環(huán)境的影響.實用醫(yī)學雜志，2004，20(7):773-774.

［5］郭曉麗，葛衡江，等.急性高容血液稀釋對血液流變特性影響的臨床研究.臨床麻醉雜志，2002，6(8):402-403.

［5］Mansouri Taleghani B，Gross mann R，Thiede A，et al.Measures for allogenenic blood conservation in surgery.Zentralbl Chir，2000，125(2):111.

［7］Levack ID，Gillon J.Intraoperative conservation of red cell mass:controlled hypotension or haemodilution-not necessarily mutually exclusive.Br J Anaesth，1999，82(2):161-163.