右美托咪定在神經重癥監護室顱腦外傷躁動患者鎮靜中的應用

陳 巖 王海亮 姚春山 于洪泉 (吉林大學第二醫院神經外科，吉林 長春 3004)

鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動藥物，具有鎮靜、催眠、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經等作用，憑借其滿意的鎮靜效果、對血流動力學及呼吸影響小、可控性好等優勢廣泛應用于重癥監護病房患者的短期鎮靜。本文應用右美托咪定對神經外科重癥監護室顱腦外傷躁動患者進行鎮靜治療，觀察其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吉林大學第二醫院2010年9月至2011年5月共收治顱腦外傷患者28例，男19例，女9例。年齡18～59〔平均(37.8±18.7)〕歲。其中單純腦挫裂傷(額葉、顳葉、額顳葉)14例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫5例，合并蛛網膜下腔出血6例，硬膜外血腫合并顱骨骨折3例。所有患者中合并頭皮裂傷12例，合并四肢骨折6例，合并肋骨及鎖骨骨折3例。所有患者均存在不同程度的疼痛以及躁動、焦慮等精神癥狀，表現為大聲喊叫、穢語、四肢亂動、拔輸液管及導尿管等。

1.2 治療方法 所有患者入院后進行系統查體以及病情評估之后均采取保守治療，復查外傷后24 h頭部CT證實顱內無遲發性血腫后給予右美托咪定鎮靜治療。給予右美托咪定1 μg/kg，首劑于 10 min內靜推完畢，繼予靜脈泵按0.2～0.7 μg·kg－1·h－1的輸注速度持續靜脈注射，以將患者鎮靜至Ramsay評分2～4分的用量為維持劑量，由富有經驗的神經重癥監護室專科醫師根據病情變化隨時調整劑量。每間隔1 h定時喚醒，行神經系統病情評估。于用藥前及用藥后1、6、12、24 h檢測血氣分析，并記錄動脈血氧分壓(PO2)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(R)。

1.3 統計學方法 應用SPSS14.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。

2 結果

所有患者接受鎮靜治療30 min之內Ramsay評分均在2～4分，且所有患者均能被定時喚醒。患者用藥前PO2、SpO2與用藥后1 h相比無明顯差異，用藥后6、12、24 h患者PO2、SpO2較用藥前明顯升高，且有統計學意義(均P＜0.05)。用藥前R與用藥后1 h相比無明顯差異，用藥后6、12、24 h較用藥前明顯下降，且有統計學意義(均P＜0.05)。在用藥期間，7例患者出現心率明顯下降，均＜60次/min，但經適當減量或短暫停藥后均恢復正常。見表1。

表1 用藥前后血氣分析各項指標變化情況(±s)

表1 用藥前后血氣分析各項指標變化情況(±s)

與用藥前比較:1)P＜0.05

指標 用藥前 用藥后1 h 用藥后6 h 用藥后12 h用藥后24 h PO2(mmHg)60.7±4.2 62.7±4.8 68.6±4.11)70.5±3.81)71.1±4.31)SpO2(%) 92.4±2.6 92.6±2.7 96.3±1.91)96.4±2.01)96.8±1.71)R(次/min)25.5±3.7 24.3±4.0 19.6±2.01)18.5±2.41)17.9±3.11)

3 討論

神經外科重癥監護病房收治的顱腦外傷患者多表現為額顳葉的腦挫裂傷、顱內血腫、顱骨骨折及頭皮裂傷，合并胸腹部或四肢的外傷。臨床上往往多存在不同程度的精神癥狀、躁動、疼痛及焦慮癥狀，并且神經系統損傷的進一步加重可使患者出現意識障礙加重。因此如何選用一種合適的鎮靜藥物既能改善患者的精神癥狀，減輕疼痛，又不影響對患者意識狀態的評估成為神經外科醫師急需解決的問題。理想的鎮靜藥物應具有以下特點:①鎮靜的同時可被喚醒;②兼有鎮痛、抗焦慮作用;③無蓄積作用;④對呼吸無抑制作用且血流動力學穩定;⑤無惡心、嘔吐和便秘等不良反應〔1〕。鹽酸右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動藥物，其特有的理化特性、藥代動力學特點及藥理作用使其成為目前最符合上述標準的鎮靜藥物。

鹽酸右美托咪定是美托咪定的活性右旋異構體，相對分子質量236.7，靜脈注射快速分布相半衰期約為6 min，終末消除半衰期約2 h。其代謝產物主要經過腎臟隨尿排泄〔2〕。主要作用于位于突觸前膜和突觸后膜的α2腎上腺素受體，從而抑制去甲腎上腺素的釋放和神經元的興奮。鹽酸右美托咪定對中樞神經系統的作用主要有以下幾個方面:(1)鎮靜、催眠和抗焦慮作用。右美托咪定通過內源性促睡眠途徑發揮鎮靜效果，其作用于位于藍斑核內的α2A亞型，藍斑核是大腦內負責調節覺醒與睡眠的關鍵部位。有研究表明，α2腎上腺素受體激動劑能引發并且維持自然非動眼睡眠〔3〕，產生鎮靜及催眠作用，而且這種鎮靜狀態是可以通過刺激肢體及言語喚醒的，無呼吸抑制。右美托咪定的抗焦慮作用主要通過激動α2C亞型起作用。(2)鎮痛作用。右美托咪定可通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制感覺神經遞質(如P物質)和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用〔4〕。(3)神經保護作用。大量實驗研究顯示，右美托咪定在動物局部腦缺血模型和低氧缺血腦損傷模型中均有神經保護作用〔5，6〕。其可降低腦兒茶酚胺的流出、減少興奮性遞質谷氨酸含量，從而減少腦組織壞死及皮層神經元損傷，改善神經功能。此外，右美托咪定能減少腦血流量，同時降低大腦代謝率〔7〕。但右美托咪定對心血管系統影響較大，右美托咪定可使迷走神經張力增加，引起低血壓、心動過緩甚至竇性停搏，這也是其主要的不良反應。本組出現7例患者心率下降明顯，均＜60次/min，但經適當減量或短暫停藥后均恢復正常。

本研究發現，應用右美托咪定對神經外科顱腦外傷患者進行鎮靜具有其特殊優勢:①作用時間短，起效快，能迅速達到理想的鎮靜效果;②通過靜脈泵輸注，可控性強，鎮靜水平易于調節;③在鎮靜期間保持一定的可喚醒能力;④無明顯呼吸抑制。本研究中所有患者均在用藥后30 min之內Ramsay評分達到2～4分，所有患者均能被定時喚醒，并且隨著患者精神狀態的逐漸平穩，患者PO2、SpO2及R均明顯好轉。這些優勢使得神經外科醫師在系統評估患者神經系統病情后可以放心對患者進行鎮靜治療，這樣不僅可以避免因過度鎮靜導致掩蓋病情變化從而延誤治療，而且可以降低大腦代謝率，利于神經系統損傷的修復，并且減少了因患者躁動、喊叫所引起的腦乏氧、磕碰傷、摔傷、拔除各種監護線及引流管等意外情況的發生。

綜上所述，右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有其他鎮靜藥物無法比擬的優勢，尤其適用于神經外科躁動患者的短期鎮靜。但目前對其研究主要以全麻手術后蘇醒期躁動的鎮靜作用為多，對神經外科重癥患者的鎮靜經驗，尤其是老人及小兒的用藥經驗仍需進一步深入研究。

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4 易利丹，彭六保，譚重慶，等.新型鎮靜鎮痛藥-右美托咪定〔J〕.中國新藥與臨床雜志，2011;30(1):5-10.

5 Cosar M，Eser O，Fidan H，et al.The neuroprotective effect of dexmedetomidine in the hippocampus of rabbits after subarachnoid hemorrhage〔J〕.Surg Neurol，2009;71(1):54-9.

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7 Prielipp RC，Wall MH，Tobin JR，et al.Dexmedetomidine-induced sedation in volunteers decreases regional and global cerebral blood flow〔J〕.Anesth Analg，2002;95(4):1052-9.