腦卒中患者睡眠障礙的原因分析及護(hù)理對(duì)策

蔡 萍，潘乃林

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

睡眠障礙是由于器質(zhì)性或非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的質(zhì)、量或時(shí)序的變化即失眠、嗜睡、睡眠-覺醒節(jié)律障礙或睡眠中出現(xiàn)異常的發(fā)作性事件，即睡行癥、夜驚癥和夢(mèng)魘癥［1］。睡眠不僅是一種生理需要，更是一種能力，是維持生命必需的生理現(xiàn)象，是消除疲勞的有效方法［2］。腦卒中患者由于疾病、環(huán)境、心理和社會(huì)等多種因素的作用，常出現(xiàn)各種睡眠障礙，既影響患者精神和體力的恢復(fù)，也影響疾病的康復(fù)，嚴(yán)重者可致病情加重。通過對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科2010年7—11月40例腦卒中患者睡眠障礙原因的調(diào)查與分析，探討有效的護(hù)理對(duì)策，以促進(jìn)睡眠質(zhì)量的改善及疾病的康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2010年7—11月腦卒中患者40例，其中腦梗死28例，占 70%;腦出血12例，占30%;男22例，女18例;年齡43～82歲，平均年齡71.3歲;文化程度:小學(xué)及以下11例，初高中26例，大專及以上3例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，全部為意識(shí)清醒且病情穩(wěn)定的患者;②年齡≥40歲;③病程＜2周;④無明顯語言障礙;⑤頭顱CT或MRI有陽性發(fā)現(xiàn);⑥發(fā)病前無睡眠障礙或僅有短暫性睡眠障礙。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查 采用睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)測(cè)評(píng)睡眠狀況［4］。該量表主要包括“是否有入睡困難”、“入睡后中間是否易醒”、“醒后是否難于再入睡”、“是否多夢(mèng)或常被噩夢(mèng)驚醒”、“為了睡眠是否吃安眠藥”等共10個(gè)因子。每個(gè)因子5級(jí)評(píng)分(1～5分)，總分10～50分?？偟梅郑?3分為睡眠正常;23～29分為輕度睡眠問題;30～39分為中度睡眠問題;40～50分為重度睡眠問題。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］將睡眠障礙分為:①入睡困難，主要表現(xiàn)為入睡時(shí)間長達(dá)30～60 min，而一旦入睡可獲較深的睡眠;②易驚醒，主要表現(xiàn)為中途覺醒，睡眠很淺﹑輕微的聲響刺激便會(huì)驚醒，一夜睡眠中醒來＞3次;③睡眠時(shí)間減少，即一晝夜累計(jì)睡眠＜5 h;④早醒，早晨覺醒時(shí)間比以往正常時(shí)間提前1 h，且醒來后不易再入睡;⑤醒后不適，多夢(mèng)或夢(mèng)魘致醒后疲乏、頭昏、整日不適，白天打盹嗜睡，注意力不集中等表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者的SRSS評(píng)分 見表1。

表1 腦卒中患者的SRSS評(píng)分 (n=40)

2.2 腦卒中患者睡眠障礙臨床表現(xiàn) 見表2。

表2 腦卒中患者睡眠障礙臨床表現(xiàn) (n=40)

2.3 影響腦卒中患者睡眠的主要因素 見表3。

表3 影響腦卒中患者睡眠的主要因素 (n=40)

3 討論

3.1 腦卒中患者易發(fā)生睡眠障礙

3.1.1 疾病因素 ①腦卒中后中樞神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，如去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺等與覺醒有關(guān)的單胺類遞質(zhì)合成減少［6］;導(dǎo)致睡眠異常及精神癥狀。腦卒中后患者在睡眠時(shí)腦血流量、血流速度及血容量減少，從而導(dǎo)致睡眠障礙;若病變部位直接影響到額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細(xì)胞區(qū)、藍(lán)斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)即可出現(xiàn)睡眠障礙［7］。②患者同時(shí)存在的其他系統(tǒng)性疾病，其中以呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)多見，以及其他疾病引起的發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等均可引起睡眠障礙;而男性患者因前列腺增生夜尿增多導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)重，多表現(xiàn)為擔(dān)心夜間發(fā)生意外，心理恐懼而不敢入睡。

3.1.2 環(huán)境因素 患者對(duì)睡眠環(huán)境的不適應(yīng)，如床鋪的陌生感，病房的光線過亮，周圍聲響太大，溫度和濕度不舒適等而不易入睡和容易醒來。

3.1.3 心理社會(huì)因素 腦卒中發(fā)生后，由于患者對(duì)該疾病的預(yù)后很難接受，甚至感到恐懼，擔(dān)心預(yù)后殘疾，表現(xiàn)為焦慮、悲觀、恐懼等消極情緒，睡眠前思慮過多，會(huì)不斷強(qiáng)化這種負(fù)性作用而導(dǎo)致睡眠障礙。

3.1.4 藥物因素 在特異感覺傳入途徑中，丘腦后外側(cè)核的神經(jīng)元與大腦皮層感覺區(qū)之間的突觸傳遞、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的某些神經(jīng)元之間、邊緣系統(tǒng)的海馬以及大腦皮層內(nèi)部均有乙酰膽堿突觸傳遞，乙酰膽堿在這些部位的主要作用是興奮神經(jīng)元的活動(dòng)，提高大腦皮層的覺醒狀態(tài)，以及促進(jìn)學(xué)習(xí)與記憶等活動(dòng)。如果患者應(yīng)用大量乙酰膽堿類藥物，可引起異相睡眠減少［8-10］。

3.1.5 不良生活方式 患者住院后活動(dòng)減少，白天睡眠時(shí)間長，以及原有的不良生活習(xí)性如吸煙、喝濃茶及晚餐過飽等，均可影響睡眠。

3.2 腦卒中患者睡眠障礙的護(hù)理對(duì)策

3.2.1 創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境 為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的睡眠環(huán)境，以減少外界對(duì)視、嗅、觸覺等感覺器官的不良刺激。調(diào)整病室溫度，一般冬季保持在16～20℃，夏季25～28℃，濕度50% ～60%;調(diào)整打鼾患者的床位，夜間撤掉不必要的監(jiān)護(hù)，將報(bào)警器的聲音設(shè)置到最小;護(hù)士治療或護(hù)理時(shí)做到“四輕”，消除醫(yī)療場(chǎng)所的人為噪聲;根據(jù)個(gè)體的生物節(jié)律安排睡眠時(shí)間，避免在有效的睡眠時(shí)間內(nèi)實(shí)施影響患者睡眠的醫(yī)療護(hù)理操作，干擾睡眠周期的自然過程。

3.2.2 制訂合理的作息計(jì)劃 睡眠盡管是消除疲勞的最有效方法，但為取得充分睡眠，有必要通過適度的活動(dòng)獲得保證良好睡眠的日間疲勞感，因此護(hù)士應(yīng)與患者一同制定活動(dòng)、休息、睡眠時(shí)間表，督促其按時(shí)間表每日有規(guī)律活動(dòng)、定時(shí)休息、準(zhǔn)時(shí)上床，建立合理的睡眠-覺醒節(jié)律，保持運(yùn)動(dòng)和休息的平衡;針對(duì)疾病不同時(shí)期特點(diǎn)及個(gè)體差異，與患者共同制定休息-睡眠-飲食-自理計(jì)劃，提高患者的睡眠質(zhì)量。

3.2.3 誘導(dǎo)睡眠 經(jīng)常失眠的老年患者，容易形成一種條件反射，視臥室和黑夜為不良刺激，一關(guān)燈就開始緊張，越急越睡不著。強(qiáng)迫睡眠則更容易引起精神興奮而無法入睡。對(duì)于這樣的患者，可采取松弛其自主神經(jīng)的方法，如睡前熱水淋浴、用溫水泡足，或喝熱牛奶;關(guān)燈后讓老人回憶過去的美好時(shí)光，同時(shí)輕柔地為其梳頭或按摩頭皮、揉肩拍背、聽催眠曲，使患者心情舒暢有助于入睡。

3.2.4 心理護(hù)理 多數(shù)失眠的發(fā)生和持續(xù)與心理因素有很大關(guān)系，如果這種刺激因素(心理沖突)長期存在，失眠則會(huì)遷延下去而形成慢性失眠。常見的心理沖突有:遠(yuǎn)離親人的孤獨(dú)寂寞感、對(duì)所患疾病的緊張顧慮感、背離工作家庭的挫折感、對(duì)醫(yī)療開銷的負(fù)擔(dān)甚至負(fù)疚感等等。這些不良情緒的持續(xù)存在可能會(huì)使患者將一些現(xiàn)存的無關(guān)的客觀因素(如環(huán)境)歸咎為睡眠障礙的刺激條件，而忽略了主觀因素的影響。心理護(hù)理可結(jié)合認(rèn)知療法和睡眠指導(dǎo)，同時(shí)針對(duì)患者的病情、家庭及經(jīng)濟(jì)情況、性格特點(diǎn)等進(jìn)行。護(hù)士要善于運(yùn)用交流溝通技巧和傾聽技術(shù)，學(xué)會(huì)換位思考，理解患者內(nèi)心苦惱和需求，準(zhǔn)確把握其情感變化，找出心理問題的癥結(jié)所在，為實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理提供依據(jù)。具體可通過情感支持、心理暗示、意識(shí)轉(zhuǎn)移及心理疏導(dǎo)等方法，保持患者與護(hù)士間溝通渠道暢通、及時(shí)解決存在問題，消除不良情緒影響，減輕焦慮，促進(jìn)睡眠。同時(shí)應(yīng)盡可能發(fā)揮其家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病、重返社會(huì)的信心。對(duì)心理護(hù)理一時(shí)解決不了的問題，護(hù)士可指導(dǎo)其晚飯后抽出30 min時(shí)間集中思考，然后學(xué)會(huì)短期遺忘，暫時(shí)消除腦海中問題的干擾，以減少思想顧慮過多造成對(duì)睡眠的影響。

3.2.5 飲食調(diào)整 指導(dǎo)患者避免晚餐過渡豐盛，睡前避免飲用或進(jìn)食含咖啡因的飲料如咖啡、濃茶;可建議患者早晚堅(jiān)持喝百合銀耳粥、大棗木耳粥、當(dāng)歸黃芪粥和花生山藥粥等作全面調(diào)理以改善睡眠質(zhì)量。

3.2.6 正確應(yīng)用安眠藥 護(hù)士對(duì)患者睡眠的援助，除進(jìn)行環(huán)境、身體及心理因素的護(hù)理外，還需知曉安眠藥物的效果，掌握正確使用的方法，以提高藥物的有效性。服用安眠藥物的患者，一般在15～60 min發(fā)生藥效，護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者是否有睡意，中途有無覺醒，次晨覺醒有無困倦等情況。目前臨床對(duì)于睡眠障礙患者主要采用安眠藥物對(duì)癥治療，如睡前可給予患者服用苯二氮艸卓類藥物，有抑郁癥狀的患者加用抗抑郁藥物等，此法雖作用確切、見效快，但易出現(xiàn)成癮、依賴性，撤藥時(shí)易發(fā)生戒斷反應(yīng);勞拉西泮(氯羥安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等藥物長期服用，可影響患者的認(rèn)知和記憶功能［11］。

3.2.7 其他 護(hù)士應(yīng)積極參與睡眠障礙患者醫(yī)療方案的制定，根據(jù)患者情況選擇合適的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，如利尿藥、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用的藥物可放在早飯后服用，以避免因多次排尿或精神過度興奮而影響睡眠質(zhì)量。

4 小結(jié)

睡眠障礙是影響腦卒中患者疾病恢復(fù)的一個(gè)重要因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)腦卒中患者睡眠障礙的不同原因及癥狀，實(shí)施有目的、有計(jì)劃的護(hù)理對(duì)策，以提高患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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