心源性惡液質患者的臨床特點及預后影響因素

孫經武，高方美，王 東，程艷麗，張興元

(1濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256603;2淄博市中心醫院)

慢性心力衰竭(CHF)是一種常見的臨床現象，病死率約為10%［1］，預后較差，且一旦發生心源性惡液質(CC)預后會更差。本文通過分析CHF合并CC患者的臨床特征及病理生理發展過程，旨在提高臨床醫師對CC的認識，為CHF患者的綜合治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月～2011年1月我院確診符合本研究入選條件的CHF患者168例，CHF的診斷基于歐洲心臟病學會的診斷標準［2］。以“在心力衰竭病程超過6個月，體質量減輕7.5%以上，同時需除外惡性腫瘤、甲狀腺疾病以及嚴重的肝臟疾病等”作為CC的診斷標準［3，4］。以LVEF≤30%定義為嚴重左心室功能障礙，根據紐約心臟病協會標準(NYHA)進行心功能分級。168例患者根據是否合并CC分為兩組。CHF合并CC 46例(CHF+CC組)，男21 例、女25 例，年齡(61.0 ±8.7)歲，病程(3.8 ±1.3)a，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級16例，LVEF≤30%14例。CHF無CC患者122例(CHF組)，男58例、女64例，年齡(62.3 ±10.8)歲，病程(3.9 ±1.2)a，NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ級26例，LVEF≤30%22例。

1.2 方法 ①人體成分測量:應用Inbody 3.0M人體成分測量儀，主要指標包括腰圍、肱三頭肌皮膚皺褶厚度、中臂周長、脂肪組織含量及脂肪組織百分比。臂肌面積按以下公式計算:臂肌面積=(中臂周長-肱三頭肌皮膚皺褶厚度×π)2/4×π［5］。②血液采集及實驗室指標檢測:禁食12 h，次日8:00～9:00采集空腹靜脈血樣。主要監測指標包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、膽固醇、甘油三酯。同時對入選病例進行心臟功能超聲檢測判斷左室功能。

1.3 統計學方法 數據處理均在SPSS13.0統計軟件上完成。對于正態分布的連續變量采用表示，不符合正態分布的連續變量應用中位數表示，正態分布數據用獨立樣本t檢驗，偏態分布樣本用U檢驗。計數資料用數目和百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組身體成分測量參數比較 見表1。

2.2 兩組實驗室檢查結果比較 見表2。

表1 兩組身體成分測量參數比較()

表1 兩組身體成分測量參數比較()

注:與 CHF組比較，*P ＜0.05

組別 n BMI(kg/m2) 腰圍(cm) 臂肌面積(cm2) 脂肪含量(%) 脂肪質量(kg)CHF+CC 組 46 23.3 ±4.9 79.5 ±6.4* 38.7 ±12.5* 20.8 ±7.2* 11.2 ±5.4*CHF 組 122 25.5 ±6.1 88.2 ±7.5 47.7 ±10.1 25.2 ±5.9 16.9 ±5.1

2.3 兩組用藥情況比較 見表3。

3 討論

目前認為，CC是神經內分泌、免疫及代謝紊亂等多因素相互作用的結果。CHF導致內臟器官血液低灌注，肝功能蛋白合成功能降低;一方面引起食欲降低、營養物質攝入減少;另一方面，由于腸壁淤血水腫，存在消化不良以及吸收障礙和蛋白丟失。同時腸壁水腫引起腸黏膜通透性增加，腸道細菌易位進入血液循環，引起機體的炎癥反應，導致機體處于持續的炎癥反應狀態，細胞因子激活［6］，從而造成肌肉、脂肪高分解代謝，引起肌肉組織和脂肪組織的過度消耗，以上綜合因素導致了CC的發生。

表2 兩組實驗室檢查結果比較(g/L，)

表2 兩組實驗室檢查結果比較(g/L，)

注:與 CHF組比較，*P ＜0.05

組別 n 血紅蛋白 白蛋白 前白蛋白 轉鐵蛋白 膽固醇 甘油三酯CHF+CC 組 46 101 ±2.7* 38.2 ±2.6 22.5 ±3.1* 225 ±63.1 155 ±37*114 ±20.5 CHF 組 122 129 ±2.2 40.5 ±4.1 28.4 ±1.7 247 ±57.3 172 ±46117 ±24.9

表3 兩組主要治療藥物應用情況比較［例(%)］

貧血是CHF患者的一種常見現象，本文CC患者表現為明顯的血紅蛋白濃度降低。貧血的存在既可以使心肌功能進一步減弱，加重或促進心衰的發展，又可以導致患者的運動能力降低及易疲勞。同時，隨著貧血的加重，患者會出現明顯的食欲降低、消化吸收功能不良，從而形成惡性循環，加重CC的發展。因此，在臨床工作中，應把糾正貧血作為治療CHF的重要目標之一。血清前白蛋白降低可作為營養不良的診斷和監測指標。CHF時，肝臟功能降低，可引起前白蛋白的合成明顯減少;同時患者厭食導致的蛋白攝入不足以及慢性心衰存在的促炎細胞因子的激活均可影響前白蛋白的水平［7］。本文CC患者血清前白蛋白的濃度明顯降低，提示前白蛋白是CHF患者發生CC的重要標志物。Araújo等研究發現膽固醇每降低10 mg/dl，CC患者病死率上升32%。提示血液中膽固醇水平不僅僅是CC的一種簡單標志物，或許對預測病變的進展有指導作用。本文CC患者膽固醇水平明顯低于CHF組，提示膽固醇可以作為CC的重要標志物。

有研究顯示，腎素—血管緊張素—醛固酮系統參與了CC的發生發展過程。由此推測，ACEI和ARB可能具有延緩或減輕CC發生的作用。Anker等［8］的研究證實了這一觀點，發現ACEI對減緩慢性心衰患者的體質量降低具有重要作用。本研究顯示，CHF+CC組患者中應用ACEI/ARB的病例明顯少于CHF組。β-受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾以及卡維地洛等已經成為CHF治療指南的推薦藥物。最近的研究發現，在老年人CHF的治療中，奈必洛爾表現出積極的作用［9］。Anker等研究也發現，與對照組相比，卡維地洛可以引起患者明顯的體質量增加。這種作用可以通過抑制兒茶酚胺誘導的脂質分解、降低休息狀態下的能量消耗以及降低胰島素的敏感性來實現。本文接受β-受體阻滯劑治療CC患者明顯少于CHF組。以上研究結果表明，ACEI/ARB以及β-受體阻滯劑有對抗CC發生的重要作用。

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［3］Anker SD，Ponikowski P，Varney S，et al.Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure［J］.Lancet，1997，349(9058):1050-1053.

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