咪達唑侖復(fù)合芬太尼在闌尾切除術(shù)硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用

董靜毅 阮緒廣 程平瑞 梁健華 林麗田 何仲賢

急診闌尾炎行開腹闌尾切除術(shù)，常用硬膜外麻醉，術(shù)中患者多有精神緊張和牽拉反應(yīng)。為減輕其不良反應(yīng)，常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。本臨床研究觀察咪達唑侖復(fù)合芬太尼用于硬膜外麻醉下開腹闌尾切除術(shù)，與傳統(tǒng)的氟哌利多復(fù)合芬太尼比較其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇急診闌尾切除手術(shù)50例。其中男性25例，女性25例，年齡20～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前凝血功能檢查正常，隨機分成MF組:咪唑安定復(fù)合芬太尼組(n=25);DF組:氟哌利多復(fù)合芬太尼組(n=25)。

1.2 麻醉方法 患者不用術(shù)前藥，入室常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測心電(EKG)、收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。上肢靜脈開放，靜脈滴注乳酸林格液5～10 ml/(kg·h)。選擇T12～L1硬膜外穿刺置管，局麻藥為2%利卡多因3 ml+0.75%羅哌卡因10～13 ml，麻醉平面控制在T6-L3。切皮前MF組靜脈緩慢注入咪達唑侖0.06 mg/kg和芬太尼1.0 μg/kg，DF組注入氟哌利多50 μg/kg和芬太尼1.0 μg/kg。在手術(shù)過程中，所有患者均面罩吸氧3 L/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 牽拉反應(yīng)觀察 牽拉腹膜與內(nèi)臟均無反應(yīng)為0級;輕度惡心、無體動無嘔吐為1級;惡心癥狀明顯，體動、有或無嘔吐為2級;牽拉痛顯著，鼓腸現(xiàn)象不易回納為3級。

1.3.2 評估鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分［1］:5分，能正常呼名并有反應(yīng);4分，正常呼名反應(yīng)冷漠;3分，大聲呼名才有反應(yīng);2分，只能推動有反應(yīng);1分，推動無反應(yīng)。

1.3.3 遺忘評定標(biāo)準(zhǔn):不會產(chǎn)生遺忘(Ⅰ級);不完全遺忘(Ⅱ級);完全遺忘(Ⅲ級)。

1.3.4 記錄不良反應(yīng)的發(fā)生如低血壓、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MF組患者術(shù)中牽拉反應(yīng)輕微，能更好地抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中牽拉反應(yīng)例數(shù)(n=25)

2.2 MF組患者術(shù)中不同時刻點警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分低于DF組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中不同時刻點OAA/S評分(n=25)

表3 兩組患者術(shù)中遺忘率情況(n=25)

2.3 MF組患者術(shù)中遺忘率高于DF組(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者年齡、性別及體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)中收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SP02)等參數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生如低血壓、呼吸抑制等無明顯差異。

3 討論

由于闌尾根部有T4以下交感和來自脊髓背核的迷走神經(jīng)支配，闌尾切除術(shù)采用硬膜外麻醉難以消除牽拉反應(yīng)［2］，加之急診手術(shù)患者緊張和腹部疼痛，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員的言語交談，器械操作的聲音也會對患者產(chǎn)生一定程度上的精神刺激。為消除這些不良因素，在手術(shù)期需輔助靜脈藥物來保證良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果。氟哌利多復(fù)合芬太尼是一種常用的藥物組合，取得了一定的效果，但乃不盡理想。本研究結(jié)果顯示，氟哌利多復(fù)合芬太尼組，鎮(zhèn)靜程度不足，仍有惡心嘔吐、牽拉痛等不良反應(yīng)。

咪達唑侖是一種水溶性苯二氮卓類藥，通過對GABA調(diào)節(jié)蛋白的抑制，增強GABA的作用，有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，還可增強其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用［3］有資料顯示它與芬太尼復(fù)合使用可顯著減輕交感神經(jīng)的興奮反應(yīng)，對呼吸循環(huán)的影響較其他麻醉藥物輕微，副作用較小，惡心嘔吐發(fā)生率較低。而作為硬膜外穿刺前的靜脈注射可以起到穩(wěn)定血壓與心率，減輕患者的焦慮感，并具有順行性遺忘的作用［4］。在本研究中表明，咪達唑侖復(fù)合芬太尼用于硬膜外麻醉腹部手術(shù)，可以緩解交感神經(jīng)興奮反應(yīng)，能提供適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜程度，并能夠基本消除因內(nèi)臟牽拉而產(chǎn)生的反應(yīng)反射，呼吸循環(huán)的抑制少見。

對于遺忘的程度上可以分為自行回憶和經(jīng)過提示后回憶稱之為不全遺忘;經(jīng)過提示后也不能回憶的稱為完全遺忘。本研究中MF組術(shù)中的OAA/S評分明顯低于DF組，在手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，MD組中85%的患者存在完全遺忘，其余均為不完全遺忘。有資料表明當(dāng)咪達挫侖用量達0.045 mg/kg時，產(chǎn)生的遺忘作用最為明顯。由于本組選擇的病例都是年輕病例，雖然有資料顯示咪達唑侖在70歲以上的老年人應(yīng)用也是安全的［5］，但老年人的耐受力比較低，用于老年人有待于進一步探討。

總之，咪達唑侖復(fù)合芬太尼用于硬膜外麻醉腹部手術(shù)，鎮(zhèn)靜、遺忘和抗?fàn)坷Ч黠@，是一種安全可靠的硬膜外麻醉輔助用藥。

［1］Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the observer’s assessment of alertness/sedation sale，study with intravenous midazolam.J Clin Psychopharmacol，1990，10:244-251.

［2］趙艷，侯銀西.哌替啶胃復(fù)安預(yù)防闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的臨床觀察.貴陽醫(yī)藥，2001，25(3):225.

［3］庒心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:500.

［4］肖紅，張?zhí)m，徐宏偉，等.局麻術(shù)中咪唑安定順性遺忘與鎮(zhèn)靜深度的關(guān)系.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(11):694-695.

［5］曾莉，吳新民.不同劑量咪唑安定在纖維胃鏡檢查中的鎮(zhèn)靜作用.中華麻醉學(xué)雜志，1998，9(18):395-397.