成人氣管支氣管異物影像學和支氣管鏡表現

官嵐，吳歡歡，李玉蘋

（溫州醫學院附屬第一醫院 呼吸內科，浙江 溫州 325000）

氣管、支氣管異物多發生于5歲以下兒童，其中3歲以下兒童占60%～70%[1]，成人氣管支氣管異物常因難以追溯到明確的異物吸入史及影像學表現不典型而致誤診。本研究回顧性分析2004年1月至2010年8月間經支氣管鏡明確診斷的86例成人氣管支氣管異物病例，重點分析胸部影像學和支氣管鏡下表現特點，以期提高臨床診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組86例，其中男54例，女32例，男女比例為1.69:1；年齡8～90歲，平均（57.3±15.3）歲。其中在我院進行胸部CT檢查病例45例。86例病例均經電子支氣管鏡檢查確診并取出異物，3例病例進行2次支氣管鏡檢查。

2 結果

2.1 臨床特征 所有病例均因咳嗽和（或）呼吸困難和（或）發熱、咯血等就診。臨床直接診斷為“支氣管異物”46例，“肺部感染”21例，“支氣管肺癌，阻塞性肺炎”7例，“肺結核”3例，“支氣管擴張”并咯血3例，“喉氣管炎”2例，“膿胸”2例，“支氣管哮喘”急性發作1例，“支氣管結石”1例。

2.2 胸部CT表現 因41例胸部CT屬于外院，無從分析。可供分析的胸部CT 45例。CT提示“氣管、支氣管腔內占位”12例（見圖1A、1B），占26.7%。部位分布：氣管1例，右側主支氣管5例，右側中間段支氣管5例，左側主支氣管1例，其中氣道腔內可見明確的鈣化影9例（見圖2A、2B、3A、3B）。CT提示“肺部感染”，表現為肺實質斑片狀滲出、實變陰影26例，占57.8%，其中右下肺15例，右側上葉3例，左上葉5例，左下葉3例。CT報告“肺門腫塊影”2例，占4.4%；CT直接報告為“結核”1例，占2.2%；胸部CT未見異常2例，占4.4%；提示“右側胸腔積液”2例（見圖4A、4B），占4.4%。6例病例CT表現為“支氣管占位”合并“阻塞性肺炎”（見圖1A、1B）。

2.3 支氣管鏡下表現 鏡下能直接窺見異物74例（占86.0%）（見圖1C、3C）；異物周圍有肉芽組織形成 62例（占72.1%）；腔內可見膿性分泌物37例（占43.0%）；異物周圍黏膜充血水腫39例（占45.3%）；異物表面有壞死物7例（占8.1%）；局部滲血和潰瘍或黏膜糜爛3例（占3.5%）；因壞死物覆蓋及肉芽包裹行肉芽分離后發現3例（占3.5%）（見圖2C），此3例病例經第2次支氣管檢查才發現異物并予取出。異物在氣道內的部位分布：氣管1例（占1.2%），右側主支氣管8例（占9.3%），右上葉支氣管4例（占4.7%），右中葉支氣管21例（占24.4%），右下葉基底段支氣管26例（占30.2%）；左側主支氣管8例（占9.3%），左上葉舌支5例（占5.8%），左下葉基底段支氣管13例（占15.1%）。所有病例均經支氣管鏡通過異物鉗、球囊、網藍、圈套等成功取出，3例肉芽覆蓋病例則先用氬氣刀（APC）或高頻電先消融肉芽，再充分暴露異物后取出。

圖1 男性，58歲，胸部CT示右側支氣管腔內占位，右上肺滲出（A）；縱隔窗提示右側支氣管壁增厚（B）；支氣管鏡檢查提示右側主支氣管腔內占位，取出異物為塑料制品（C）

圖2 女性，49歲，胸部CT示右下基底段支氣管病變，縱隔窗提示右下基底段支氣管腔內小點狀鈣化陰影（B）；支氣管鏡提示右側基底段管腔狹窄，基底段黏膜水腫明顯，同背段和中葉支氣管分嵴增寬（C）；清除肉芽可見下方的骨性異物（D）；異物取出后遠端支氣管通暢（E）

圖3 男性，65歲，胸部CT示右側基底段可見鈣化陰影，遠端肺實質未見明顯滲出（A、B）；支氣管鏡見基底段骨性異物阻塞，異物取出前（C）和取出后（D）的支氣管鏡表現，局部肉芽組織增生

圖4 男性，85歲，胸部CT提示右側胸腔積液（A、B）；支氣管鏡提示透X線異物“楊梅核”阻塞右基底段支氣管（C）

2.4 異物類型 植物類14例（包括花生、瓜子類、果核、豆粒、植物纖維、棉簽）；動物類42例（包括螃蟹、蝦、豬骨及魚骨刺等）；金屬、塑料類9例（包括假牙、塑料筆套、塑料紙、金屬樣物等）；性質不明21例。

3 討論

隨著支氣管鏡技術應用的日趨成熟，成人氣管支氣管異物也常被支氣管鏡確診。但臨床上成人氣管支氣管異物由于臨床癥狀的無特異性，常被診斷為“肺炎”、“肺癌”和“支氣管哮喘”、“肺結核”等[2]。本組病例在明確診斷前誤診率高達46.5%（40/86），與文獻[2]報道一致。本組中，患者年齡偏大，平均（57.3±15.3）歲，異物吸入史多不明確，加之成人氣管橫徑大，不易出現劇烈嗆咳，異物進入氣管后，引起支氣管阻塞或半阻塞狀態，繼而并發阻塞性肺炎，極易誤診，曾有文獻報告最長誤診時間長達18年[3]。本組2例病例診斷為“胸腔積液”待查，入院后胸液提示“膿胸”經穿刺引流，病情好轉，但患者一直有咳嗽，支氣管鏡檢查提示右下基底段支氣管異物（楊梅核），取出后治愈。

胸部CT檢查在氣管支氣管異物的診斷上具有極大的價值。文獻報道稱，氣管支氣管異物常見肺部CT表現可分成直接征象和間接征象[4]。直接征象表現為：直接顯示異物，為氣道內類圓形、圓柱狀或不規則形較高密度影，附著于管壁或嵌頓于管腔內，如異物嵌頓時間較長，氣管腔內可見鈣化影。間接征象表現為：①局限性支氣管阻塞，其下方支氣管充氣或輕度擴張；②縱隔移位及縱隔雙邊影；③胸壁雙邊影；④阻塞性肺氣腫；⑤支氣管異物合并癥（阻塞性肺炎、氣胸、縱隔氣腫、肺膿腫、滲出性胸膜炎、支氣管擴張等）。其中，最具診斷價值的是直接征象，一旦發現，即可確診[5]。本組病例中胸部CT提示直接征象的達26.7%，均在CT檢查后直接診斷為支氣管異物，后經支氣管鏡檢查證實并取出，其中最具特征性的即是看到支氣管腔內的鈣化陰影，是骨性異物的特征性表現。根據異物的大小，鈣化陰影可以明顯或很小，本組2例病例因鈣化陰影非常小，被臨床醫師和影像學醫師漏診。本組胸部CT提示間接征象的斑片狀、實變陰影，診斷為“肺部感染”者高達57.8%，肺門腫塊影占4.4%，6例表現為“支氣管占位”合并“阻塞性肺炎”。成人“阻塞性肺炎”易被誤診為“肺癌”，經支氣管鏡檢查發現是“異物”，診斷和治療方案得到及時糾正。在胸部CT上看到氣道內鈣化陰影的主要鑒別診斷是“支氣管結石”，其胸部CT的主要表現為：鈣化灶突入支氣管壁內和（或）腔內，鈣化灶邊緣不光整，有小尖角狀突起，緊鄰支氣管壁[6]。

支氣管鏡檢查是診斷及取出異物的主要手段[7]。本組病例中支氣管鏡取出異物成功率達100%。在支氣管鏡下多能直接窺見異物，或見異物周圍有肉芽組織，周圍腔內及其表面可見膿性分泌物，周圍黏膜充血水腫，異物表面有壞死物，局部滲血和潰瘍或黏膜糜爛；少部分異物吸入時間較久者可完全被肉芽包埋[8]。本組病例可直接窺見異物的達86.0%，有肉芽組織形成者達72.1%。氣管鏡下發現有肉芽而未見異物時，異物有可能就位于肉芽下方[9]。當支氣管鏡下表現為新生物，但活檢是慢性炎癥，甚至活檢提示“肉芽腫”，但未見干酪樣壞死，一定要警惕“異物性肉芽腫”，此類病例，可能活檢組織僅為表面覆蓋物，異物在其下方。本組3例病例即是第1次支氣管鏡檢查提示“慢性炎癥”，在第2次支氣管鏡檢查活檢時發現活檢鉗有“硬物碰擊”感，懷疑是“異物”，對肉芽進行氬氣刀（APC）、高頻等清理后發現下方異物并取出。

雖然成人氣管支氣管異物常無明確吸入史，但反復發作的咳嗽、發熱、不明原因的呼吸困難、經內科治療無效或好轉不明顯者，均應考慮為氣管支氣管異物。觀察胸部影像學表現，一旦發現氣道內的直接征象或氣道內鈣化陰影，或間接征象“氣道內半阻塞”或“阻塞性肺炎”，氣管支氣管異物異物可能性極大，應及時予以支氣管鏡檢查明確并取出。對透射線的氣道異物，異物吸入早期影像學上可無異常表現，如感染不能及時控制，同樣需要及時行支氣管鏡檢查。取出被肉芽覆蓋的異物時要仔細分離肉芽組織，必要時要多次的支氣管鏡治療。

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