78例胃癌急性穿孔的外科治療體會

劉小軍

(湖南省衡陽市祁東縣第三人民醫院 湖南衡陽 421684)

胃癌穿孔是外科急腹癥,病情危重,及時合理地處理對提高療效至關重要,原則上診斷一經確立應急診手術。因病情危重、復雜,致使手術方式的選擇比較棘手,以往多認為單純的穿孔修補較胃切除安全、有效,然而結果難以令人滿意[1]。手術死亡的主要原因是難以有效地在堅硬的腫瘤組織上縫合而導致二次穿孔;其次與患者的一般情況、營養狀況及腫瘤的病理分期分型等有密切的關系[2]。筆者于2007年6月至2010年6月期間對2種術式治療胃癌急性穿孔的臨床效果進行了對比觀察,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年6月至2010年6月期間住院的胃癌急性胃穿孔患者共156例,隨機分為穿孔修補術組(A組)和根治性切除術組(B組)各78例,其中,穿孔修補術組(A組)中男49例,女29例;年齡36～80歲,平均(55.25±5.50)歲;根治性切除術組(B組)中男45例,女33例;年齡34～82歲,平均(54.25±5.40)歲。發病時間:在發病24h以內入院者116例,24～48h者21例,>48h者8例。2組患者的年齡、性別和病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術中所見及病理診斷

開腹后發現腹腔內膿、血性液體700～1500mL,所有病例均為潰瘍性胃癌穿孔,癌腫大小3～5cm。穿孔部位在胃竇部82例,胃體大彎側45例,胃底賁門部29例。穿孔大小2.0～3.5cm。全部病例術中均行穿孔處胃壁組織快速冰凍活檢,結果均為查見癌細胞。

1.3 手術方式

本組接受穿孔修補術78例。根治性切除78例,其中Ⅰ期手術56例,Ⅱ期手術22例。

1.4 統計學方法

計量資料采用方差分析,計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(表1)

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一,在我國其發病率居各類腫瘤的首位,絕大多數胃癌病人無明顯體征,部分病人有上腹部輕度壓痛,位于幽門竇或胃體的進展期胃癌有時可捫及腫塊,腫塊常呈結節狀、質硬,當腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤時,腫塊常固定而不能推動,女性病員在中下腹捫及腫塊,常提示為krukenbe瘤可能。當胃癌發生肝轉移時,可在腫大的肝臟觸及結節狀塊物,當腹腔轉移腫塊壓迫膽總管時可發生梗阻性黃疸,有幽門梗阻者上腹部可見擴張之胃型,并可聞及震水聲,癌腫通過胸導管轉移可出現左鎖骨上淋巴結腫大,晚期胃癌有盆腔種植時,直腸指檢于膀胱(子宮)直腸窩內可捫及結節,有腹膜轉移時可出現腹水,小腸或系膜轉移使腸腔縮窄可導致部分或完全性腸梗阻。癌腫穿孔導致彌漫性腹膜炎時出現腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥狀,亦可浸潤鄰近腔道臟器而形成內瘺,如不馬上手術常常危及生命。

表1 2組并發癥發生率、死亡率及生存期情況比較[(±s)，例(%)]

表1 2組并發癥發生率、死亡率及生存期情況比較[(±s)，例(%)]

注:2組死亡率、生存期比較差異有顯著性意義P<0.05,2組并發癥比較差異無統計學意義P>0.05

?

胃癌穿孔是外科急腹癥,病情危重,及時合理地處理對提高療效至關重要,原則上診斷一經確立應急診手術,因病情危重、復雜,致使手術方式的選擇比較棘手。穿孔修補術適用于穿孔時間超過12h,腹腔污染嚴重,伴有休克者;腫瘤有多處遠處轉移IV期患者;高齡、一般情況差,且并存嚴重的心、肺、肝、腎疾病不能耐受較大手術者。根治性切除術即將胃癌的原發病灶,連同部分組織及其相應的區域淋巴結一并切除,臨床上不殘留任何癌組織。一般根治性胃大部切除的范圍,應包括原發病灶在內的胃近側或遠側的2/3～3/4、全部大小網膜、肝胃和胃結腸韌帶及結腸系膜前葉、十二指腸第一部分以及胃的區域淋巴結。有時胃體癌為了清除賁門旁、脾門、脾動脈周圍淋巴結,須行全胃及胰體、尾與脾臟一并切除的擴大根治術。癌腫累及橫結腸或肝臟左葉等鄰近臟器時,也可作連同該受累臟器的根治性聯合切除術。

本研究結果顯示:根治性切除術組死亡率明顯低于穿孔修補術組,根治性切除術組生存期明顯長于穿孔修補術組,2組死亡率、生存期比較差異有顯著性意義(P<0.05);2組并發癥發生率比較,差異無顯著性意義(P>0.05)。根治性切除術可明顯延長胃癌急性穿孔患者的生存期并改善預后。以往多認為單純的穿孔修補較胃切除安全、有效,然而結果難以令人滿意。手術死亡的主要原因是難以有效地在堅硬的腫瘤組織上縫合而導致二次穿孔;其次與患者的一般情況、營養狀況及腫瘤的病理分期分型等有密切的關系。總之,筆者認為胃癌穿孔的外科治療,除穿孔時間過長(>24h),腹腔嚴重感染、中毒癥狀明顯或者合并有嚴重內科疾病不能耐受較大手術者外,一般應首先選擇胃癌根治性切除術。

［1]祝智軍.胃癌穿孔的外科治療[J].中華胃腸外科雜志,2008,4(1):48.

［2］許慶文,蘇學軍,魯玨.胃癌急性穿孔48例的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2007,18(6):375.