CT定位下微創腦血腫清除術治療高血壓腦出血臨床體會

殷亞楠 楊小利 孟凡超

鄭州市第三人民醫院 鄭州 450000

我科于2007-11～2010-12采用微創腦血腫清除術治療高血壓性腦出血患者78例,均在CT室CT定位下行手術治療,在整個手術過程中可行顱腦CT檢查,判斷穿刺針在腦血腫腔的位置,及時做出調整,對手術的治療效果可準確做出判斷,并使手術成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例中男47例,女31例;年齡45～82歲,平均63.5歲;均符合中華醫學會第四次全國腦血管學術會議修訂的高血壓性腦出血診斷標準,并經顱腦CT證實,臨床分級:意識清5,嗜睡昏睡 18,淺昏迷35,中深昏迷20。出血部位:基底節50例,丘腦18例,額葉10例,按多田公式計算:30～50 mL 55例,50～60 mL 10例,60～80 mL 13例,均在發病6～24 h內手術治療。

1.2 方法 根據顱腦CT首先測出穿刺點與血腫腔中心的距離,選擇合適的YL—1型穿刺針(以稍大于測量距離為最好,便于充分抽吸),運用 CT“二次定位”[1]在 CT室行微創腦血腫清除術,見圖1。在電鉆驅動下,穿刺針鉆透顱骨及硬腦膜后插入針芯,緩慢把穿刺針從血腫腔邊緣推至血腫腔中心,在此過程中于側孔處接一次性無菌注射器進行抽吸,可抽出暗紅色液體,結合顱腦CT,擇期拔除穿刺針及引流管。

圖1 CT定位下行手術治療前后圖像(術前患者呈淺昏迷,中線偏移1.0cm,術后患者呈嗜睡狀,中線無偏移)

2 結果

手術后近期療效:78例中死亡4例,1例術后再出血,家屬拒絕外科開顱手術治療,死亡,3例死于肺部感染。其余患者經治療病情均好轉,平均住院25 d,術后隨訪6個月,根據日常生活能力(ADL)評價指標,Ⅰ～Ⅱ級30例,Ⅲ級 25例,Ⅳ級14例,死亡5例,死亡患者術前GCS評分在5分以下。

3 討論

高血壓性腦出血發病率50.6/10萬～80.7/10萬,以往多采用內科治療,病死率50%～70%,生存率和致殘率也高居不下[2],近年行微創腦血腫清除術及YL—L型血腫粉碎穿刺針的應用,使病死率下降到20.9%～17.8%[3-4],且創傷小,操作簡單,局部麻醉,手術時間短,特別適用于高齡、合并心肺腎功能不全的不能耐受去骨瓣血腫清除術的患者,并顯著提高了此類患者的生存率。2007-11～2009-12行微創腦血腫清除術尖高血壓性腦出血均尿激酶1萬U血腫腔保留2 h并0.9%NS+肝素1萬 U血腫腔沖洗,發現52例中10例再出血,其中1例因出血量大,家屬拒絕外科開顱手術治療,死亡。發現傳統應用尿激酶及肝素有增加再出血的風險,2010-01～2010-12行腦血腫清除術治療高血壓性腦出血未應用尿激酶及肝素治療,未發現再出血,且穿刺針保留時間未見明顯延長,總結以往經驗,我們認為首次抽吸量以不超過總血腫量的60%,并于血腫腔內不注入尿激酶及血腫腔沖洗,可降低誘發再出血的風險。

手術過程中可隨時行顱腦CT檢查,以了解血腫腔及穿刺針位置情況,可及時進行穿刺針調整,若發現穿刺針方向不對或血腫腔變大,可及時調整或進行多靶點穿刺,術后及時復查顱腦CT,可對患者術后病情做出評估,并調整甘露醇及甘油果糖用量,減少脫水降顱壓藥物的應用,減少對心腎功能的損傷,真正做到了對病情的掌握,通過在CT室手術及CT下二次定位的雙重保險使手術成功率保持在90%以上。

[1]夏昱.二次定位法在微創顱內血腫清除術中的臨床應用[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(8):34.

[2]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:864-866.

[3]張洪濤,馬云富,楊永飛.微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(3):55-57.

[4]王海建,焦愛晶.微創治療高血壓腦出血91例臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(2):81-82.