開放式乳突根治術聯合耳甲腔成形、乳突腔填充術治療膽脂瘤型中耳炎

董雅萌，單鉅潮，蔣 虹

(陜西省核工業215醫院，陜西咸陽712200)

開放式乳突根治術是治療膽脂瘤型中耳炎的常用術式，其特點是開放乳突氣房、鼓竇、上鼓室，切除外耳道后壁，使鼓竇、上鼓室及乳突一體化，便于清除病灶，易于術后引流及換藥觀察。但由于手術遺留的根治腔較大，耳道口相對狹窄，上皮化時間長，易堆積痂皮及繼發感染。為解決上述問題，根據Portmann［1］耳甲腔成形術及縮小乳突腔的理論，2000～2007年，我們對54例膽脂瘤型中耳炎患者采用開放式乳突根治術聯合耳甲腔成形和乳突腔填充術進行治療，并對療效進行了觀察?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組54例患者中，男39例，女15例;年齡13～65歲;病程2～38 a。均為單側發病。癥狀主要為耳流膿伴聽力下降，其中49例鼓膜松弛部穿孔。根據患者的臨床癥狀、體征、顳骨薄層CT掃描及術中探查結果，本組均明確診斷為膽脂瘤型中耳炎。其中并發腦膜炎2例、迷路瘺管(為骨性水平半規管破壞)1例、面神經暴露5例、耳后瘺道形成2例。

1．2 手術方法 取耳后切口(耳后形成瘺道者取耳內切口)，切開皮膚、皮下組織，不切透骨膜，向前掀起耳廓至骨性外耳道口后壁，保留乳突表面的軟組織。以骨性外耳道口為前界，切口緣為后界，上界可根據術后乳突腔的大小決定是否包括顳肌，下方乳突處保留，形成蒂在下方乳突尖的肌骨膜瓣。暴露乳突及外耳道上三角，自篩區進入，保留用電鉆磨下的健康骨皮質骨粉，乳突腔輪廓化，開放鼓竇，磨薄外耳道后壁及上鼓室外側壁。經鼓竇入口向前上方開放上鼓室，清除病灶，斷橋，修平面神經嵴，探查聽骨，決定是否行聽骨鏈重建。徹底清除病灶后剪開外耳道后壁皮瓣，向后翻皮瓣使之覆蓋面神經嵴及乳突腔。于耳甲腔內側9點鐘方向作3～5 mm切口，剪開肌骨膜瓣，分離切口邊緣皮膚，暴露耳甲腔軟骨，剪去兩側部分軟骨(寬2～3 mm)，軟骨去除量根據術腔大小來定，以容納食指尖為宜(外耳道口直徑約1．5 cm，術后收縮后至少1．0 cm)。將切開的耳甲腔皮瓣修薄，用腸線將皮膚向內翻拉，上下方縫合固定。沖洗術腔，用保留的骨粉充填上鼓室，消除上鼓室隱窩，并使內壁與上壁之間呈現平滑的斜坡狀。有半規管瘺和面神經裸露者，在確定病灶已徹底清除后，表面先覆蓋一層顳肌筋膜再覆蓋骨粉。用顳肌筋膜以內置法修補鼓膜，根據聽骨破壞情況決定是否行聽骨鏈重建。將已備好的肌骨膜瓣修整后放入乳突腔。肌骨膜瓣不夠者可用修剪外耳道后壁皮瓣時剪下的結締組織;先去除軟骨，用鋏夾夾薄結締組織，然后將其覆蓋乳突腔，耳腦膠固定，表面覆蓋抗生素明膠海綿。碘仿紗條填塞術腔及外耳道口。分層縫合切口。術后7 d拆線，12 d開始拔除外耳道及乳突腔的碘仿紗條，再逐步去除明膠海綿，根據術腔滲液的多少可用林可霉素+地塞米松小紗條術腔換藥。

1．3 隨訪 患者術后按時換藥，觀察切口愈合及術腔上皮化情況、干耳的時間、耳道口大小、有無軟骨膜炎、乳突腔滲出多少及肉芽生長情況、有無膽脂瘤復發等。術腔干耳的標準:術腔無分泌物。術腔上皮化標準:臨床檢查術腔無分泌物，無骨質外露，且被覆上皮表面光滑［2］。

2 結果

54例患者術后干耳時間為15～20 d，術腔上皮化時間為25～31 d。術后隨訪2～8 a，均干耳，無耳廓軟骨膜炎，無耳道口狹窄，無頭暈耳鳴。

3 討論

治療膽脂瘤型中耳炎的手術方式有閉合式和開放式兩種。閉合式手術雖然更符合外耳和中耳的解剖與生理特征，但容易發生膽脂瘤殘留及復發。目前臨床上主要采用開放式乳突根治并鼓室成形術。開放式乳突根治術如何在徹底清除病灶的基礎上提高患者聽力及縮短干耳時間是耳科醫師所關注的。術后遺留一個大的乳突腔和小的外耳道口，使乳突腔與外界的氣體交換困難，因而乳突腔容易發生感染，致術腔痂皮堆積、肉芽生長、膽脂瘤復發等;外耳道口狹小，給術后觀察、換藥帶來不便。有學者［3，4］通過長期臨床實踐得出一條基本定律，即只要控制好中耳乳突術腔的氣流量(V)和接觸氣流的術腔面積(S)的比值，就能有效預防術后膽脂瘤復發?？赏ㄟ^耳甲腔成形術控制V，可借封閉術腔來減小S，使原有的口小底大的術腔變為內外大小基本一致的術腔，這不但能增加術腔的通氣量，也有利于術后引流通暢，術后檢查時可一目了然。但在作耳甲腔成形術時，也不要使耳道口過大，否則造成過度通氣，空氣可刺激內耳發生眩暈、耳鳴等癥狀，同時耳道口過大也影響美觀，一般術中外耳道口以容納示指尖為宜(直徑約為1．5 cm)，術后收縮后至少1．0 cm。

填充乳突腔的材料有多種:肌肉和脂肪組織，軟骨，乳突骨皮質骨粉，自體髂骨及骨粉，羥基磷灰石(HA)三鈣磷酸鹽(TCP)等?？拙S佳等［5］設計了擴大耳后帶蒂肌骨膜瓣—外耳道皮瓣復合瓣結合自體乳突皮質健康骨粉填塞乳突術腔，可提供充足的血供并達足夠的覆蓋率，無填充物回縮、吸收及脫出等現象。在本組患者中，我們收集患者乳突骨皮質骨粉作為乳突填充材料，取材方便，無排異反應，術后易與自身組織親和骨化。耳甲腔成形術中去除的軟骨也可作為填充材料。劉陽等［6］報道，在分期鼓室成形術的二期手術中發現，用骨粉封閉的上鼓室、鼓竇、乳突處骨化良好，已形成新骨。蒂在下方乳突尖處的肌骨膜瓣制作簡單，可以覆蓋住骨粉，從而保證骨粉的血供。肌骨膜瓣不夠時可用顳肌筋膜覆蓋剩余的術腔，從而保證整個術腔全被覆蓋，不使骨面暴露。

中耳炎手術的目的是清除病灶，制作一個干燥的具有自潔功能的大耳道，重建中耳乳突的含氣腔及中耳傳音結構。前兩個目的是使患者獲得干耳，后兩個目的是提高患者聽力。干耳是恢復聽力的前提和保障。因此，提高術后干耳率及縮短干耳時間對中耳炎手術來說至關重要。本資料顯示，對膽脂瘤型中耳炎患者施行開放式乳突根治術，同時行耳甲腔成形及乳突腔填充術，術后術腔上皮化迅速，干耳快。術中應注意以下幾點:①術中清除病灶要徹底。乳突根治術后能否盡快干耳，與諸多因素有關，其中病變清除不徹底是術后不干耳的主要原因之一。鼓室竇、面神經隱窩、聽骨鏈周圍、上鼓室前隱窩、乳突氣房中存在的病變如未能徹底清除，不僅會影響術后干耳，還可能導致膽脂瘤復發。②耳甲腔成形時外耳道口不能過大，要注意無菌操作，去除耳甲腔軟骨要充分，向內翻拉縫合皮膚時包住軟骨，不要讓軟骨外露，否則容易引起耳廓軟骨膜炎。③收集骨粉時不要混入膽脂瘤上皮。填充上鼓室、鼓竇時采取筋膜—骨粉—筋膜的“三明治”式充填，做到無骨粉暴露。④向后覆蓋面神經嵴的外耳道皮瓣要盡量修薄，軟骨要去除，植入健康的薄皮瓣時要鋪平，不要形成皺褶。⑤術后換藥時，紗條抽取后，根據滲液的多少，術腔可用林可霉素+地塞米松小紗條填塞，可有效控制感染，減少滲出，加快干耳。清理術腔分泌物及殘留敷料線頭。發現有皮片卷曲，應填入紗條壓迫皮片。分泌物較少時不必清洗過勤，以防止破壞愈合過程中形成的凝固膜。如果術腔肉芽組織增生過度，應予以切除，也可將5-FU或高滲鹽水棉片貼敷于術腔，也可直接用5-FU或高滲鹽涂布術腔，以防止肉芽組織過度生長。

［1］Portmann M．Meatoplasty and conchoplasty in cases of open technique［J］．Laryngoscope，1983，93(4):520-522．

［2］劉蓓，朱習平，梁建平，等．耳甲腔外耳道成形在開放式乳突手術中的應用［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(13):596-597．

［3］程華青譯．耳顯微外科手術學［M］．昆明:云南科學技術出版社，1988:49-56．

［4］Portmann M，Portmann D．Management of open and closed cavities in otology［J］．Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord)，1990，111(2):181-183．

［5］孔維佳，汪吉寶，張甦琳．擴大耳后帶蒂肌骨膜瓣—耳道皮瓣復合瓣開放式改良乳突根治術腔填塞術［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(7):487．

［6］劉陽，孫建軍，林勇生．保留骨橋的乳突鼓室成形術(IBM)遠期療效與相關技術再探討［J］．中華耳科學雜志，2007，5(2):148-151．