Ahmed閥植入術治療虹膜角膜內皮綜合征繼發青光眼療效觀察

章余蘭，汪昌運

(南昌大學第二附屬醫院，南昌330006)

虹膜角膜內皮綜合征(ICE)以角膜內皮缺陷為基本病變，表現為角膜內皮異常、進行性虹膜基質萎縮、廣泛周邊虹膜前粘連、房角關閉及繼發性青光眼［1］。文獻［2］報道，ICE 繼發青光眼的發生率為45% ～80%，其治療比較棘手。2008年1月～2010年8月，我院采用Ahmed閥植入術治療ICE繼發青光眼6例，近期療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 ICE繼發青光眼患者6例(6眼)，男1例，女5例;年齡34～65歲;其中1例曾行睫狀體冷凍術。術前1例患眼無光感，余5例最佳矯正視力為0．02～0．6。裂隙燈檢查6例可見不同程度的虹膜周邊前粘連及瞳孔移位、變形，4例可見虹膜萎縮、虹膜裂孔，1例虹膜表面見散在色素痣，1例角膜后可見細小銀屑樣角膜后沉淀物(KP)伴不同程度的虹膜基質萎縮。眼底檢查見視神經不同程度萎縮，杯盤比(C/D)0．3～1．0，視網膜未見明顯異常。患者入院時眼壓為30～57 mmHg。超聲生物顯微鏡(UBM)檢查均有不同程度的虹膜周邊前粘連。

1．2 Ahmed閥植入術 患者入院后局部給藥控制眼壓，但眼壓均＞21 mmHg。術前典必殊滴眼液滴眼，3次/d，共3 d。之后實施Ahmed閥植入術:2%利多卡因球后麻醉后，于顳下(或顳上)象限作以穹窿部為基底的結膜瓣，充分分離球結膜和結膜下筋膜組織達赤道后并暴露鞏膜，結膜瓣下置 0．3 mg/ml絲裂霉素C棉片3 min，用林格液沖洗干凈。顳下方(或顳上)作以角鞏緣為基底的1/3～1/4厚鞏膜瓣5 mm×6 mm。取Ahmed閥的引流盤置于外、下(或上)兩條直肌間的鞏膜面，騎跨于赤道部，其前緣距角膜緣約10 mm。用5-0線將引流盤閥固定于鞏膜表面，在引流管入前房的相應位置用7號針頭作角膜緣的前房穿刺，穿刺方向與虹膜面平行。修剪引流管并自穿刺口內送入，使引流管斜面向上，其在前房內的長度約為2 mm，不與角膜內皮和虹膜相接觸。將鞏膜瓣復位，用10-0線間斷縫合鞏膜瓣頂端2針，結膜瓣復位縫合。術后局部點用典必殊及雙氯芬酸鈉滴眼液，各4～6次/d。

1．3 療效判斷 治療成功:用或不用局部抗青光眼藥物，眼壓≤21 mmHg。治療失敗:加用局部抗青光眼藥物，眼壓仍＞21 mmHg，或需進一步手術治療;眼壓長期低于6 mmHg并出現嚴重并發癥。

2 結果

本組隨訪6～18個月。術后1個月時，眼壓均＜21 mmHg;術后6個月時，眼壓 ＜21 mmHg者5例，其中1例局部使用了降眼壓藥物。末次隨訪時視力＜0．1者2例、0．3～0．8者4例。2例術后第1、2天出現淺前房，藥物處理后前房恢復。隨訪過程中3例因引流閥周圍機化包裹致眼壓升高而行囊泡針刺分離及局部注射5-FU聯合眼球按摩處理，其中1例眼壓降至21 mmHg以下，1例加用噻嗎洛爾滴眼液后眼壓亦降至正常，1例眼壓＞21 mmHg。

3 討論

ICE主要分為原發性進行性虹膜萎縮、Chandle綜合征、Cogan-Reese三類。該病多單眼受累，無全身合并癥或其他眼病［1］。病理學研究表明，ICE的主要特點是異常的角膜“上皮化”內皮細胞，又稱ICE細胞，細胞表面出現微絨毛、胞內表達角蛋白和波形蛋白［3］。根據Campbell膜學說，角膜內皮異常表現為角膜內皮水腫，而異常的內皮細胞形成的膜向房角和虹膜延伸，膜細胞收縮致虹膜周邊前粘連、瞳孔移位及色素膜外翻，與此同時繼發青光眼［1］。繼發性青光眼和大泡性角膜病變是ICE致盲的主要原因，故目前的治療也主要是針對這兩方面。繼發性青光眼的治療手段主要有抗青光眼藥物和濾過手術。

有學者等［4］對25例ICE患者進行了長達4 a的隨訪觀察，藥物治療有效率僅為12%。ICE繼發性青光眼的小梁切除術成功率較低，采用濾過性手術聯合使用絲裂霉素C治療的成功率達80%［4］。復合式小梁切除術治療ICE繼發青光眼也取得了較好的短期療效［5］。由于ICE患者術后角膜異常內皮細胞及類后彈力膜樣組織仍繼續生長，并移行侵入濾過泡、角鞏膜手術區，故隨著時間的推移手術失敗。

隨著青光眼房水引流物植入術在難治性青光眼中的廣泛應用，許多學者也將其用于ICE的治療。文獻［6］報道房水引流物裝置植入術治療ICE的長期成功率高于小梁切除術聯合應用抗代謝藥物。本組6例ICE繼發青光眼患者進行了Ahmed閥植入術，5例治療成功。該手術主要是通過在前房內植入引流管將房水引流至赤道部引流盤周圍，并通過被動擴散或滲透入眶內組織的細胞間隙，被毛細血管和淋巴管吸收;引流管避開了角膜內皮細胞的增長區域，避免了內皮細胞與類后彈力膜樣組織長入引流管內并阻塞后濾過泡;此外引流閥內部的單向壓力敏感閥門具有自動調節眼壓的特點，該活瓣的開放壓力為 7．95 ～12 mmHg［7］，可減少術后濾過過強所致的低眼壓及相關并發癥。有的患者眼壓在術后仍未得到很好控制，主要是引流盤周過度纖維化、纖維包裹而使房水引流受阻所致。本組3例出現了引流盤周包裹，給予濾過泡穿刺、切開及局部注射5-FU，其中2例術后1個月隨訪時眼壓控制在21 mmHg以下，但仍有1例眼壓＞21 mmHg。最新研究［8］發現，Ahmeol閥植入術中使用絲裂霉素C聯合術后使用5-FU可提高手術成功率。此外，Ahmed閥植入術后常見低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離等并發癥，這可能與穿刺口過大、進液管周圍滲漏致濾過過強及睫狀體房水分泌功能下降有關。為減少術后穿刺口滲漏，我們首先在制作鞏膜瓣時盡可能的薄，保持下方鞏膜組織有一定的厚度，穿刺時作隧道并避免針頭左右擺動，使穿刺口有較好的密閉性，減少局部滲漏。本組有2例術后第1、2天出現了Ⅰ～Ⅱ度淺前房，可能與術中對眼球施壓有關，術后第3天前房恢復至術前深度。

總之，本組治療結果顯示，Ahmed閥植入術治療ICE繼發青光眼短期療效較好(6例中5例術后眼壓降至正常，視力較術前提高)，但遠期效果還需進一步觀察。

［1］李鳳鳴．中華眼科學［M］．北京:人民衛生出版社，2005:1777-1782．

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［3］樂琦驊，徐建江，孫興懷，等．共焦顯微鏡下虹膜角膜內皮綜合征的角膜形態學觀察［J］．中華眼科雜志，2008，44(11):987-992．

［4］Lanzl IM．Outcome of trabeculectomy with mitomycin-C in the iridocorneal endothelial syndrome［J］ ．Ophthatmology，2000，107(2):295．

［5］周柳紅，葉天才．ICE綜合征繼發青光眼手術治療8例報告［J］．眼外傷職業眼病雜志，2000，22(4):456-457．

［6］Doe EA，Budenz DL，Gedde SJ，et al．Long-term surgical outcomes of patients with glaucoma secondary to the iridocorneal endothelial syndrome［J］．Ophthalmology，2001，108(10):1789-1795．

［7］裴澄．房水引流植入物的研究進展［J］．國外醫學:眼科學分冊，2000，24(5):295-299．

［8］Alvarado JA，Hollander DA，Juster RP，et al．Ahmed valve implantation with conjunctive mitomycin C and 5-fluorouracil:long term outcomes［J］．Am J Ophthalmol，2008，146(2):156-158．