小劑量嗎啡聯(lián)合地塞米松在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

張 楠

(銀川市第一人民醫(yī)院，銀川750001)

臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案需多次用藥，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短，很難滿足臨床需要［1］。為提高臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［2］，2009年1月～2010年12月，我們觀察了小劑量嗎啡聯(lián)合地塞米松在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 85例擬行上肢手術(shù)的患者，男51例，女34例;年22～51歲，中位年齡34.5歲;體質(zhì)量51～62 kg，平均54 kg;ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。其中尺橈骨折48例，肱骨骨折20例，28例，肌腱斷裂9例。將患者隨機(jī)分為A組25例、B組23例、C組37例。

1.2 用藥及觀察方法 根據(jù)患者手術(shù)部位采用腋路或肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，手術(shù)持續(xù)時(shí)間2 h左右。臂叢神經(jīng)阻滯用藥0.375%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液30～40 ml。A組神經(jīng)阻滯用藥混合液加地塞米松10 mg，B組神經(jīng)阻滯用藥混合液加用嗎啡2 mg，C組神經(jīng)阻滯用藥混合液加用地塞米松10 mg、嗎啡2 mg。有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］，記錄有效鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.8統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較 A、B、C組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間分別為(9.6±1.2)、(23.5±1.4)、(38.2±1.5)h ，B 組與 A 組比較，P ＜0.05;C 組與A、B 組比較，P 均 ＜0.05。

2.2 三組不良反應(yīng)情況比較 A組無(wú)惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)出現(xiàn);B組出現(xiàn)惡心嘔吐7 例(30.4%)、皮膚瘙癢 6 例(26.1%)、呼吸抑制 1例(4.3%);C組出現(xiàn)惡心嘔吐 2例(5.4%)、皮膚瘙癢 1 例(2.7%)、呼吸抑制 1 例(2.7%)。B組惡心嘔吐、皮膚瘙癢與A組比較，P均＜0.05;C組與A組比較，P均＞0.05。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后，既往多采用肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛。但大量研究發(fā)現(xiàn)，此法有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短，需反復(fù)用藥，且常會(huì)導(dǎo)致呼吸或循環(huán)功能障礙而引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)［4］。為增加神經(jīng)阻滯術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，有學(xué)者［5］在臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)的用藥中加入地塞米松或嗎啡。

嗎啡是阿片類鎮(zhèn)痛藥的代表，其鎮(zhèn)痛機(jī)理與阿片受體有關(guān)，被機(jī)體吸收的藥物分散到周圍神經(jīng)系統(tǒng)的周圍，直接作用于阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［6］。但嗎啡被血液循環(huán)系統(tǒng)吸收后，或通過(guò)硬膜外腔彌散入腦脊液，會(huì)興奮嘔吐中樞而引起嘔吐，或與上頸髓感覺(jué)區(qū)結(jié)合而引起皮膚瘙癢，與化學(xué)感受區(qū)結(jié)合而誘發(fā)呼吸抑制。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，其惡心嘔吐發(fā)生率約為40%，皮膚疾癢發(fā)生率約為50%。雖然加用嗎啡延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛時(shí)間，不良反應(yīng)大多通過(guò)對(duì)癥處理能夠緩解，但很多患者醫(yī)囑依從性依然較差。

近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道［8］，局麻時(shí)加用地塞米松，可使布比卡因的麻醉效應(yīng)及作用時(shí)間得以增加。其原因可能為，地塞米松化學(xué)結(jié)構(gòu)為較大分子，且其空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)布比卡因的吸收與代謝過(guò)程產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致布比卡因藥物作用時(shí)間顯著增加。另有學(xué)者認(rèn)為［9］，地塞米松和羅哌卡因聯(lián)用時(shí)延長(zhǎng)了作用時(shí)間，可能為地塞米松作為羅哌卡因載體，使羅哌卡因代謝合成降低，同時(shí)對(duì)羅哌卡因的麻醉效應(yīng)起到協(xié)同作用。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道，地塞米松可通過(guò)增加機(jī)體對(duì)膽堿酯酶抑制劑的敏感性而起到抗嘔吐的作用，也可通過(guò)免疫抑制作用而緩解皮膚瘙癢癥狀。鑒于上述理論，本研究在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用嗎啡和地塞米松，結(jié)果顯示，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于其他兩組。其原因可能為，地塞米松不但可延長(zhǎng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，也能延長(zhǎng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［10］。同時(shí)研究結(jié)果還顯示，嗎啡聯(lián)合地塞米松組的患者，有效鎮(zhèn)痛期間的惡心嘔吐者發(fā)生率為5.4%，皮膚瘙癢者發(fā)生率為2.7%，均顯著低于嗎啡組患者的30.4%和26.1%。這表明臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)加用小劑量嗎啡和地塞米松，可顯著延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

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