去上皮瓣LASEK矯正中低度近視臨床觀察

楊志浩，周文天，俞益豐，龍愛華，曾 平

(1新鋼集團中心醫院，江西新余338001;2南昌大學第二附屬醫院)

LASEK是一種結合了準分子激光角膜切削術(PRK)和LASIK優點而減少了缺點的屈光手術方式，是近十幾年來治療近視的常用方法。但術中制作角膜上皮瓣時，常會遇到瓣游離或碎瓣的情況，只能將瓣完全去除。不過有關去上皮瓣LASEK矯正中低度近視的有效性及安全性尚無大宗病例的總結報告，我們對此進行了觀察。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年4月～2010年10月在江西新余新鋼集團中心醫院接受手術治療的雙眼中低度近視患者80例，男38例，女42例;年齡18～40歲。術前雙眼等效球鏡為－1.00～6.00 D，術前角膜中央厚度為465～566 μm，最佳矯正視力0.8～1.2 。術前兩眼裸眼視力、屈光度、最佳矯正視力、眼前節、眼壓、眼位、淚液分泌試驗等相近。術前行淚道沖洗、三面鏡眼底檢查、角膜測厚、角膜地形圖及波前像差等檢查。

1.2 手術方法 所有患者先行一眼的標準LASEK，另一眼行去上皮瓣的LASEK;如先行標準LASEK的眼術中出現碎瓣或游離瓣，則改為去上皮瓣的LASEK，另一眼則行標準LASEK。術后5～7 d取出繃帶式拋棄性軟性角膜接觸鏡，角膜上皮存在地圖樣水腫小片時可適當延遲24 h以上取鏡。0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，連續2周;玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每日4次，根據干眼情況適當調整用量，連續應用3～6個月;碘必殊滴眼液滴眼，每日4次，連續2周，以后每2～4周遞減1次，依據角膜上皮下渾濁(Haze)的發生發展、眼壓變化等及時調整應用次數，共3～5個月。

1.3 術后觀察 術后第1、3、5、7天復查，之后每2周～1個月復查1次，隨訪6個月。觀察并記錄患者的主覺癥狀、術后角膜上皮修復時間、角膜上皮瓣狀況、結膜充血程度、視力，屈光、裂隙燈顯微鏡下觀察Haze情況，進行角膜地形圖、眼壓、波前像差等檢查。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

接受去上皮瓣LASEK及標準LASEK的眼均為80眼。

2.1 術眼疼痛 術后第1天，去上皮瓣LASEK眼疼痛為0、1、2、3 級(0 級:無疼痛感覺;1 級:輕微疼痛，但不影響正常生活;2級:疼痛比較明顯，但能忍受;3級:疼痛明顯，需口服止痛藥)者分別為0、34、45、1 眼，標準 LASEK 眼疼痛為 0、1、2、3 級者分別為0、21、53、6 眼，兩術眼相比，P ＜0.05。

2.2 結膜充血 所有患者術后兩眼均有不同程度的眼結膜充血改變，兩術眼評分均＜2分(0分:無充血;1分:輕度充血;2分:中度充血;3分:重度充血;4分:重度充血伴結膜水腫)。

2.3 角膜上皮愈合時間 去上皮瓣LASEK眼角膜上皮愈合時間平均3.10 d，標準LASEK眼為3.68 d，兩者相比，P ＜0.05。

2.4 角膜上皮瓣狀態 標準LASEK眼中有65眼在術后按預期取繃帶式角膜接觸鏡，15例延期取鏡(主要原因為取鏡時發現角膜上皮小片狀不規則過度增生、地圖樣水腫、角膜上皮瓣皺褶。去上皮瓣LASEK眼腫76眼按預期取繃帶式角膜接觸鏡，4眼延期取鏡(主要原因為角膜上皮不規則地圖樣水腫或小月牙形片狀缺失)。

2.5 術后視力 術后1周及1、3、6個月，去上皮LASEK 眼的裸眼視力分別為 0.88±0.17、0.98±0.16、1.02±0.15、1.08±0.15，標準 LASEK 眼分別為0.65± 0.14、0.82± 0.15、1.00± 0.22、1.05±0.20。兩者術后1周及1個月時的視力相比，P均＜0.05;術后3、6 個月時相比，P 均 ＞0.05。

2.6 術后Haze 術后1、3、6個月，去上皮 LASEK眼中出現0.5級以上Haze(0.5級:裂隙燈顯微鏡下仔細分辨能看出;1級:裂隙燈顯微鏡下容易看到，但不影響視力;2級:影響視力，不影響觀查虹膜紋理;3級:影響觀察虹膜紋理;4級:不能窺見虹膜紋理)的眼分別為9、5、3眼，標準LASEK眼腫分別為15、10、8 眼，兩者相比，P ＜0.05。

3 討論

LASEK的優點主要表現在創建了激光切削后能立即覆蓋角膜基質的完整角膜上皮瓣，抑制了PRK術后創面的愈合反應，術后視力恢復較快而穩定且眼痛較輕，適用于角膜較薄、小瞼裂、角膜嚴重新生血管化及長期配戴角膜接觸鏡的近視患者［1］;術中不需要角膜刀制瓣及負壓吸引，提高了手術的安全性［2］;LASEK術中如果發生角膜上皮瓣制作不理想，可立即轉換成較容易操作的PRK或等待角膜上皮愈合后短期內再次手術。

隨著更多LASEK的開展，臨床工作者發現，將角膜上皮瓣去除的LASEK患者在視力預后、眼疼痛及Haze等方面優于將瓣復位或保留上皮瓣的患者。本研究結果表明，與標準 LASEK相比，去上皮瓣LASEK矯正中低度近視，術眼視力恢復好、上皮愈合快、術后眼痛輕、Haze發生率低、安全性高、預測性好。

去上皮瓣的LASEK手術采用標準LASEK的手術方法起上皮瓣，然后通過類似白內障手術環行撕囊的方法，去除上皮瓣，常規準分子激光切削，術畢佩帶繃帶式隱形眼鏡。與傳統機械去上皮的PRK不同，采用角膜環鉆鉆切及乙醇松解上皮，去上皮的范圍更好控制，切削邊緣也更為垂直、銳利、規則，短時間內能使暴露的切削面光滑平整，不致出現機械法PRK去上皮時經常出現的上皮島殘留或過去除。與標準LASEK相比，去上皮瓣的LASEK，減少了乙醇對角膜上皮的毒性作用，重新從周邊由角膜緣干細胞移行生長而來的上皮修復快、光滑、均勻，術后刺激癥狀輕，視力恢復快，由角膜創傷修復產生的Hase也輕，有利于術后療效和穩定性的維持。同時，去除了角膜上皮瓣，也就沒有了與角膜瓣有關的術中術后并發癥，減少了由角膜瓣蒂及留瓣上皮生長不均勻所帶來的波前像差改變，提高了術眼的視力。

去上皮瓣LASEK拓寬了屈光手術的途徑，使術者有了更多的術式選擇，是準分子激光近視矯正手術的很好補充。

［1］Bernhard G，Christoph W，Alexandra KD，et al.Vitality of epithelial cells after alcohol exposure during laser-assisted subepithelial keratectomy flap preparation［J］.J Cataract Refract Surg，2002，28(11):1841-1846.

［2］Kornilovsky IM.Clinical results after subepitheliaI photorefractive keratectomy(LASEK)［J］.J Refract Surg，2001，17(3):222-223.