超聲引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石效果觀察

吳艷輝，張 悅

(貴州航天醫院，貴州遵義563003)

泌尿系統結石中以上尿路結石最多見［1］，以往常采用經皮腎穿刺取石術(PCNL)治療，但該手術的取石通道較粗，一般為 F30～36，易引起腎臟出血［2］。微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)取石管徑較小，一般為 F16～18，因此對患者創傷較?。?］。2008年3月～2011年1月，我們采用B超引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石135例，療效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 上尿路結石135例，男91例，女44例;年齡22～60歲，平均45歲;均經X線腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、B超檢查確診。其中左輸尿管上段結石16例，左腎結石45例，右輸尿管上段結石15例，右腎結石59例;單發腎盂結石82例，多發腎盂結石53例;結石直徑為1.7～6.3cm。合并有腎積水77例，泌尿系感染59例，腎功能不全9例;有腎臟手術史25例。

1.2 手術方法 本組采用連續硬脊膜阻滯外麻醉加蛛網膜下腔麻醉，患者取截石位，術者在患者患腎側逆行插入F6～F7輸尿管導管;然后再置患者于俯臥位，在患者腎區腹部的位置墊一小軟墊。由助手從輸尿管導管內注入無菌生理鹽水，用以擴大患病部位集合系統的容積;然后以無菌液體石蠟作為超聲介質，用低頻B超探頭對患病部位進行術中掃描定位。以第12肋緣下或第11肋間、腋后線至肩胛線之間為穿刺點，在B超監測引導下用18 G腎穿刺針穿刺患側腎盞，甚至直接穿刺到結石表面。此時再從輸尿管導管向腎盂內注入無菌生理鹽水，如有尿液從穿刺針內溢出，即可引入斑馬導絲。順著斑馬導絲，用筋膜擴張器擴張穿刺通道;先從F10開始，然后按2個單位逐次遞增，一直擴張至 F18，留置F16～18的Peel-away薄皮鞘，即建立經皮腎取石通道。將F8.0/9.8輸尿管硬鏡送入患腎集合系統，用灌注泵持續沖洗患病部位，保持術野清晰;在內鏡工作腔道中置入鈥激光光纖，對輸尿管結石功率調至10～20 W，對腎結石功率調至25～40 W，將結石擊碎。較大結石可用取石鉗夾出體外，較小結石則用灌注泵的高壓脈沖水流沖出。術后3～5 d內復查KUB，如發現明顯的殘余結石，且最大直徑≥1.2cm者可二期進行碎石;如果殘余結石最大直徑為0.5～1.2cm者，可進行體外沖擊波碎石術(ESWL);殘余結石直徑≤0.4cm者，予以排石藥口服治療。

2 結果

在B超引導下，本組均一期成功建立皮膚腎臟通路。碎石手術時間為90～170 min，平均125 min。其中102例行一期碎石術，16例行二期碎石術，7例術后服藥排石，10例術后1個月行體外沖擊波碎石術。術后2個月復查KUB，結石已排盡121例，結石有殘余14例。本組術后均有肉眼血尿，持續3～6 d;術后出現發熱15例，治療1～5 d體溫恢復正常;術后出現大出血并輸血2例;均未發生腹腔臟器損傷等其他嚴重并發癥。

3 討論

目前，尿路結石的形成機制仍未完全闡明，尚無十分理想的預防方法。根據發病部位不同，尿路結石可分為上尿路結石、膀胱結石、尿道結石等。近幾十年來，我國上尿路結石發病率明顯提高，下尿路結石日趨少見［4］。

目前，國內外治療上尿路結石的主要方法有［4］:①保守療法:當結石直徑 ＜0.6cm、光滑，患者無尿路梗阻、感染，結石類型為純尿酸石及胱氨酸結石時，可優先考慮此法。但是當結石直徑＜0.4cm、光滑時，90%的患者結石能自行排出。②ESWL:首先通過X線、B超對結石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結石。該法安全有效，適用于大多數上尿路結石患者，特別是結石直徑＜2.5cm時。但當患者合并結石遠端尿路梗阻、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器、腎功能不全、急性尿路感染等疾病時則不適宜使用此法。③開放式手術:通過切開輸尿管、腎盂等臟器取石，僅少數患者需用此方法。④非開放式手術:該法包括輸尿管腎鏡取石或碎石術、PCNL、MPCNL 等。

微創經皮腎鏡鈥激光碎石術是腔內泌尿外科手術的一個重要術式，手術能否成功的關鍵是碎石通道的建立［5，6］。目前，腎穿刺定位的引導方法有 X線和B超兩種。X線在定位過程中，應先向患者注射一定量的造影劑，但X線只能提供患病部位的平面影像，不能反映腎實質的厚度;此外，X線對人體有危害，這些限制了X線在定位過程中的應用。而B超無輻射，能提供患病部位的二維成像，可具體反映結石部位與鄰近組織、器官之間的相互解剖關系，從而適合手術者選擇合適的部位進行準確穿剌［7］。在B超引導下，本組均一期成功建立皮膚腎臟通路。其中102例行一期碎石術，16例行二期碎石術，7例術后服藥排石，10例術后1個月行體外沖擊波碎石術。由此可見，B超引導下經皮腎穿刺鈥激光碎石術治療上尿路結石安全、有效。

［1］吳階平.泌尿外科［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:745.

［2］李衛平，王養民，周逢海，等.B超引導下微創經皮腎穿刺鈥激光碎石術治療腎結石156例報告［J］.現代泌尿外科雜志，2005，15(1):33-35.

［3］Sandhu C，Anson KM，Parel U.Urinary tract stones-PartⅡ:current status of treatment［J］.Clin Radio，2003，58(6):422-433.

［4］吳在德.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:755-761.

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［6］吳榮佩，鄭克立.B超引導經皮腎鏡工作通道建立的臨床應用［J］.中國內鏡雜志，2004，10(2):97-102.

［7］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:783-788，803-806.