異基因造血干細胞移植治療慢性粒細胞白血病的療效及預后因素分析

徐明珠，孫愛寧，吳德沛，仇惠英，唐曉文，傅琤琤，金正明，苗 瞄，韓 悅

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院、江蘇省血液研究所、衛(wèi)生部血栓與止血重點實驗室，江蘇蘇州215006)

異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)目前仍是治愈慢性粒細胞白血病(CML)的唯一方法［3］。為探討allo-HSCT治療CML的臨床療效及其影響預后的相關因素，我們進行了相關研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2001年1月～2008年12月在我院接受allo-HSCT治療的CML患者104例，男74例、女30例，年齡9～62歲、中位年齡33.5歲。CML慢性期(CP)83例，加速期(AP)10例，急變期(BC)11例。診斷到移植時間≤1年86例，＞1年18例，中位時間為5.5個月。78例行HLA同胞全相合HSCT，13例行無關全相合供者HSCT，13例行單倍型HSCT。

1.2 方法1.2.1 預處理方案 6例采用BuCy方案，82例采用改良BuCy方案［即移植前9 d口服羥基脲40 mg/kg、司莫斯汀250 mg/m2，移植前8 d靜脈滴注阿糖胞苷2 g/m2，移植前7、6、5 d口服白消安1 mg/kg、間隔6 h給藥1次，移植前4、3 d靜脈注射環(huán)磷酰胺1.8 g/(m2·d)］，12例采用非清髓方案［氟達拉濱30 mg/(m2·d)×6 d，白消安4 mg/(kg·d)×2 d，抗人胸腺細胞免疫球蛋白12～15 mg/(kg·d)×4 d，阿糖胞苷500 mg/d×3 d或環(huán)磷酰胺50 mg/(kg·d)×2 d］，4例采用 TBI+CY 方案(即全身放療+環(huán)磷酰胺方案)。慢性期移植前服用伊馬替尼者39例。

1.2.2 移植物抗宿主病(GVHD)的預防 同胞全相合HSCT采用標準的環(huán)孢素聯(lián)合短期氨甲蝶呤方案，無關供者及單倍型移植加用抗人胸腺細胞球蛋白和嗎替麥考酚酯。發(fā)生Ⅱ度及以上急性GVHD后，應用甲基潑尼松龍及其他免疫抑制劑治療。

1.2.3 移植后觀察指標及隨訪 定期檢測外周血象、ABO血型、性染色體及短串聯(lián)重復序列判斷植入情況。通過門診隨訪結合電話隨訪，截止日期2009年7月1日。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。采用Kaplan-Meier生存模型評估患者長期生存狀況，生存率的比較采用Log rank檢驗，多因素分析采用Cox回歸模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 造血功能重建和植活情況 患者輸注CD34+細胞1.48 ×106～17.7 ×106/kg、中位數(shù)3.87 ×106/kg。104例患者中1例未植活。HLA同胞全相合HSCT患者移植后，中性粒細胞＞0.5×109/L的中位時間為13 d(10～19 d)，血小板＞20×109/L的中位時間為14 d(7～32 d);無關全相合供者HSCT患者及單倍型HSCT患者移植后中性粒細胞＞0.5×109/L的中位時間分別為11 d(7～30 d)、13 d(11～15 d)，血小板＞20×109/L的中位時間分別為12 d(9 ～27 d)、15 d(13 ～19 d)。

2.2 移植相關并發(fā)癥情況 ①GVHD:合并急性GVHD53例(50.9%)，經(jīng)治療完全緩解 41例(77.4%);合并慢性 GVHD 45 例(43.2%)，經(jīng)治療完全緩解11例(24.4%)。②復發(fā)、移植后感染及其他并發(fā)癥:移植后5例復發(fā)，2例CML-CP患者移植后4個月左右BCR/ABL融合基因轉為陽性，經(jīng)供者淋巴細胞輸注(DLI)及服用伊馬替尼后復查融合基因轉陰，1例 CML-CP患者移植后17個月BCR/ABL融合基因轉為陽性，經(jīng)DLI后發(fā)生Ⅳ度急性GVHD死亡，2例CML-BC患者經(jīng)DLI及伊馬替尼治療無效，均死于原發(fā)病;巨細胞病毒血癥11例;重癥肝靜脈閉塞病合并重度急性GVHD及肺部感染1例;出血性膀胱炎5例，治療后病情緩解;純紅細胞性再生障礙性貧血1例，經(jīng)ALG、CSA及促紅細胞生成素等治療，后紅系造血恢復，1例未植活死亡。

2.3 隨訪情況 中位隨訪時間37個月(7～99個月)，死亡31例(29.8%)，其中3例死于復發(fā)、28例死于移植相關并發(fā)癥。全組3年無病生存率(DFS)為74.5%，5年累積生存率(OS)為70%，其中 CP者3年 DFS［(78.7±4.6)%］高于 AP/BC 者［(47.6±10.9)%］(P ＜0.05);同胞全相合 HSCT者3 年 DFS［(77.4±4.7)%］高于無關全相合HSCT者 ［(46.7±15.4)%］、單倍型 HSCT 者［(45.0±17.4)%］(P 均 ＜0.05);12 例行非清髓性造血干細胞移植(NST)3年 DFS為(66.7±13.6)%，其中10例 CML-CP者3年 DFS達(70.0±14.5)%。

2.4 相關因素分析 單因素分析顯示，CP移植、Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD患者3年DFS分別高于AP/BC移植及Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD患者(P均＜0.01)，而年齡及診斷至移植時間對3年DFS的影響則無統(tǒng)計學意義。多因素Cox回歸分析顯示，移植前疾病狀態(tài)、急性GVHD的嚴重程度是allo-HSCT患者長期生存的獨立影響因素，相對于AP/BC、Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD患者，CP、Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD患者的OR 值分別為3.91 和3.40。

3 討論

allo-HSCT目前仍是治愈CML的唯一手段，親緣alIo-HSCT治療CML-CP療效好，診斷至移植的時間1年以內者5年存活率為(69±2)%，1年以上者為(57±3)%［1］，與同胞全相合移植相比，無關供者移植明顯擴大了移植技術的應用，但此類移植風險大，受到供者來源和GVHD等不利因素的限制。近年來HLA配型技術的改進使無關供者移植療效得以改善，低危組患者，即年齡＜40歲、首次CP、診斷后1年內移植、HLA相合者DFS可以達到60%［1］。本文78例行HLA同胞全相合HSCT、13例行無關全相合供者 HSCT者3年 DFS分別為(77.4±4.7)%、(46.7±15.4)%，與文獻報道接近［2］。

由于HLA完全相合的供者來源有限，開展親屬HLA半相合造血干細胞移植很有必要，而應用HLA半相合造血干細胞進行移植的主要問題是移植后排斥反應發(fā)生率和aGVHD發(fā)病率較高，且程度較重，造血重建和免疫重建遲緩所致的感染發(fā)生率更高且嚴重，移植相關性病死率高，從而影響患者的長期存活率［2］。本組13例行單倍型HSCT，除CsA與MTX外，加用ATG、MMF預防急性GVHD，其中Ⅲ～Ⅳ度GVHD發(fā)生率為 46.2%，3年 DFS為(45.0±17.4)%，與無關全相合供者HSCT療效相當。Ruggeri等［3，4］研究發(fā)現(xiàn)，AML 患者及 CML 患者接受HLA單倍型HSCT時，產生的移植物抗宿主方向的異源反應性NK細胞具有促進植入、減輕GVHD和減少復發(fā)的作用。異源反應NK細胞活性是T細胞異源反應以外具有顯著抗白血病的自然免疫現(xiàn)象，篩選殺傷細胞免疫球蛋白樣受體(KIR)不同供者，可使單倍型移植在CML治療中顯示更佳療效。

Kanda等［5］報道223例 NST患者，認為在 CP及診斷后1年內進行移植者預后較好。本組12例行NST者3年 DFS為(66.7±13.6)%，其中10例CP患者3年DFS達(70.0±14.5)%。提示對于具有合適供者的CML患者，NST是一種安全且耐受良好的移植手段，可作為老年或某些臟器功能不全患者保守治療效果欠佳時的首選。

對CML患者移植后的死因分析，本組移植相關死亡28例，其中重度GVHD及感染是引起移植失敗和死亡的主要原因。本組無關供者及單倍型移植加用ATG和MMF預防GVHD，全組患者合并Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD 21例，其中同胞全相合HSCT 11例，無關全相合供者HSCT 4例，單倍型HSCT 6例。表明HLA相合程度及病毒感染是引發(fā)急性排斥反應最主要的因素［6］，即使對HLA配型相合的患者，有效防治重度GVHD仍是改善其預后的關鍵。

很多因素可影響CML患者allo-HSCT長期生存，包括移植前疾病狀態(tài)、診斷至移植的時間、年齡、HLA相合情況、GVHD的嚴重程度等，其中移植前疾病狀態(tài)是影響患者長期生存的最主要因素［7］，本文結果與Barret等［1］的報道近似。

雖然伊馬替尼治療CML獲得顯著療交效，但其是否可以徹底治愈CML尚不清楚，另外諸如耐藥等問題還有待解決，且治療費用較alIo-HSCT高。因此對初治CML患者應進行移植前風險評估，若預期移植效果相對較好且有合適供者，可首先考慮采用allo-HSCT以求根治疾病;對預期移植效果較差者，可先選擇伊馬替尼治療，無效者再行Allo-HSCT。

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