經肱動脈入路治療高位下肢動脈硬化閉塞癥

陳 磊，劉建夏

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州215002)

下肢動脈硬化閉塞癥行介入治療的常規手術入路是經股動脈路徑［1］，可以選擇患側穿刺或健側穿刺，但是在工作中部分患者無論經健側還是患側穿刺均無法順利開通閉塞的髂股動脈，尤其是髂總動脈起始段有狹窄閉塞者。我們對這部分患者采用經肱動脈入路，取得了滿意效果。現將26例患者的診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我科2008年3月～2010年6月經皮經肱動脈穿刺入路治療下肢髂動脈或股淺動脈起始段狹窄閉塞的26例患者，男22例、女4例，年齡56～81歲、平均68歲。臨床表現以間歇性跛行為主，12例患者有明顯靜息痛癥狀，無下肢遠端肢體缺血壞死病例。其中21例患者合并2型糖尿病，14例患者合并高脂血癥，均無冠心病和中風病史。查體有患肢皮膚顏色蒼白和皮溫下降，患肢足背動脈和脛后動脈搏動無法觸及或明顯變弱。術前常規行踝肱指數和下肢血管彩超、下肢CTA等檢查明確病情。全部選擇左側肱動脈為穿刺入路，共38側患肢，其中12例患者同時治療雙側下肢。19例患者系嘗試經患側或健側股動脈入路治療失敗者，另7例患者術前CTA檢查提示患側髂總動脈起始段至股淺動脈完全閉塞，無法穿刺患側股動脈逆向開通，同時髂總動脈開口不明確，評估經健側股動脈路徑成功率較低。本組所有患者股淺動脈遠端動脈均無需介入治療。

1.2 治療方法 術前予常規檢查排除介入手術禁忌證，行腹主動脈及雙下肢動脈CTA檢查評估血管病變，避免單純診斷性血管造影檢查，術前常規腸溶阿司匹林和(或)氯吡格雷祛聚治療。患者取平臥位，左上肢外展近90度并充分外旋，取左側肘窩皮膚肘橫紋線上方1cm肱動脈搏動最強點行改良Seldinger法穿刺放置6 F規格導管鞘，經靜脈團注肝素(1 mg/kg體質量)行全身肝素化后，經導管鞘送入4 F規格100cm長單彎導管和0.035 in規格超滑導絲，經左側鎖骨下動脈進入降主動脈、腹主動脈，使用導管和導絲反復輕柔試探進入閉塞側的髂總動脈，利用導管自上而下的支撐力和導絲輕柔旋轉的力量向下方遠端試探，階段性進導絲和跟進導管，至4 F規格單彎導管長度無法到達處交換5 F規格125cm長MPA導管，并繼續向遠端動脈試探直至導管導絲進入遠端正常股淺動脈內，造影確認閉塞段長度，用球囊導管進行預擴后再向閉塞段植入合適規格血管支架，其中32例患肢支架膨開不滿意，行球囊后擴直至造影確認下肢血流恢復情況滿意后，拔除導管和導管鞘，壓迫止血15 min后無菌敷料加壓包扎。術后予水化，檢測肝腎功能、電解質，使用低分子肝素抗凝3 d，氯吡格雷口服3個月～1 a，長期口服腸溶阿司匹林。術后1周、1個月、3個月分別行彩色多普勒超聲檢查隨訪穿刺部位肱動脈情況，于術后6個月時行下肢動脈CTA檢查隨訪下肢動脈通暢情況。

2 結果

2.1 術中及術后恢復情況 本組26例肱動脈穿刺的一針技術成功率為80.77%(21/26)，38條患肢閉塞的髂動脈或股淺動脈起始段術中開通率為100%，共放置血管內支架45枚，使用球囊32枚，平均每條患肢開通所需時間為47.1 min，內支架植入術后即刻血管造影顯示閉塞血管血流通暢，管腔內造影劑均勻。

2.2 并發癥 本組病例術中、術后近期并發癥主要有穿刺部位皮下血腫1例(3.85%)，予局部微波理療后逐漸吸收;穿刺部位較明顯的疼痛17例(65.38%)，予消炎鎮痛藥物對癥處理后1～5 d逐漸減輕消失。本組26例患者均無腦梗塞癥狀，無正中神經損傷癥狀，無橈動脈、尺動脈閉塞癥狀;術后1周、1個月、3個月分別使用彩色超聲跟蹤隨訪穿刺部位肱動脈情況，發現穿刺部位肱動脈管腔直徑、管壁厚度無明顯變化，未發現肱動脈血栓形成、狹窄或閉塞。

2.3 治療效果隨訪 本組病例術后患肢皮溫升高，間歇性跛行和靜息痛癥狀均有明顯改善。6個月隨訪時，38條患肢有2例患肢出現左下肢股淺動脈起始段再狹窄，狹窄程度超過50%，半年血管通暢率為 94.74%。

3 討論

介入治療下肢動脈硬化閉塞癥的手術常規以經股動脈入路為首選，因為股動脈管徑較粗，位置表淺，穿刺成功率高，局部并發癥少。對于經肱動脈入路，通常認為該動脈管徑細，易致血管狹窄甚至閉塞，同時因伴行神經常存在變異，易造成神經損傷，臨床工作中應用極為謹慎。但是我們在工作中發現部分患者從健側或患側股動脈入路都無法成功完成手術，而選擇橈動脈作為手術入路則受到目前介入器械長度的限制，故經肱動脈入路成為惟一的介入治療途徑。杜湘珂等總結了40例成人尸體中80側肱動脈解剖情況，認為穿刺范圍不要高于肘橫紋上方2.2cm，以便于術后壓迫止血;常用的5 F導管鞘(外徑 l.7 mm)、6 F導管鞘(外徑2 mm)均能使用;最好使用前壁穿刺針，以免傷及因變異而走行于肱動脈后方的正中神經。

在穿刺左側或右側肱動脈的選擇方面，王健等［1］、Gan 等［2］主張穿刺左側肱動脈，而 Zeller等［3］則主張左右側無差別，Grollmann等和 Basche等［4］則認為應選擇非優勢側肱動脈。我們認為左側肱動脈更佳，理由是盡量避免經過右側頭臂干和左側頸總動脈開口，同時避免經右側頭臂干進入降主動脈的插管難度。本組經肱動脈入路取得了滿意的效果，下肢閉塞動脈開通率為100%。我們認為，與對側股動脈入路相比，經肱動脈入路導管導絲扭控力更易傳導，選擇性更好，同時對于雙側髂或股動脈病變優勢更加明顯。但因受到目前球囊導管和支架輸送裝置等長度的限制，本組患者尚僅限于下肢高位病變者。有多項研究［1～5］已報道肱動脈穿刺入路介入治療后產生的并發癥。本組26例中術后并發癥除1例穿刺部位血腫和17例較明顯的穿刺部位疼痛外，未發生腦梗塞、正中神經損傷、肱動脈閉塞等嚴重并發癥。

總之，我們認為，經肱動脈入路治療高位下肢動脈硬化閉塞癥，嚴重并發癥發生率低，是一種安全的手術入路，同時其下肢動脈開通率較高，有效性好，可以作為股動脈穿刺入路無法成功時的一種補充。

［1］王健，鄒英華，宋莉，等.經肱動脈腎動脈支架置入術技術分析［J］.介入放射學雜志，2007，16(7):452-454.

［2］Gan HW，Yip HK，Wu CJ.Brachial approach for coronary angiography and intervention:totally obsolete，or afeasible alternative when radial access is not possible［J］.Ann Acad Med Singapore，2010，39(5):368-373.

［3］Zeller T.Endovascular revascularization of renal artery stenosis:pro［J］.Dtsch Med Wochenschr，2010，135(48):2420.

［4］Basche S，Eger C，Aschenbach R.The brachial artery as approach for catheter interventions--indications，results，complications［J］.Vasa，2004，33(4):235-238.

［5］柳高，曹劍，朱平，等.經肱動脈入路治療高齡老年雙下肢動脈彌漫性閉塞1 例［J］.解放軍保健醫學雜志，2007，9(1):3.