EST后膽道再發疾病的ERCP再治療

秦健斌,付唆林,楊鐵一

(南昌市第一醫院消化科,南昌330008)

隨著內鏡逆行胰膽管造影術(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)聯合內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincteropapillotomy,EST)在膽道疾病的廣泛應用,在曾接受該項技術的患者中有不少出現膽道疾病再發,這些膽道疾病再發患者接受了再次ERCP治療。為此,本文對南昌市第一醫院這類患者ERCP再治療的方法、療效及安全性進行了總結和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年11月至2011年4月在南昌市第一醫院門診或住院部EST后膽道再發疾病接受ERCP再治療的患者62例,其中男38例,女24例,年齡38～84歲,平均57.7歲。再發膽總管結石46例[其中合并急性梗阻性化膿膽管炎(AOSC)5例、合并單側肝內膽管結石3例],再發膽道蛔蟲7例,再發膽總管良性狹窄3例,再發膽總管惡性梗阻3例。患者有腹痛、黃疸、發熱及膽管增寬情況中的一項或多項表現。39例根據臨床癥狀、既往史、體征、實驗室檢查、B超及CT做出術前診斷,23例懷疑膽道疾病再發,術前診斷不明,術中確診。

1.2 方法

據自愿原則:24例選擇普通狀態下行ERCP(術前常規靜脈用安定5～10 mg、杜冷丁50 mg、山莨菪堿5～10 mg);33例選擇無痛狀態下行ERCP(術前建立靜脈通道,靜脈注射杜冷丁50 mg、咪達唑侖5 mg、安定5 mg,根據具體情況酌情增減)。術中給予持續吸氧,心電監護,術后患者仍未喚醒者予弗馬西尼、納洛酮各1支靜脈注射催醒。5例合并AOSC患者病情危重,考慮杜冷丁及安定會影響患者呼吸狀態,術前未使用上述藥物,在吸氧及心電監護下直接行內鏡診治術。所有患者先行 ERCP檢查。膽道蛔蟲及結石不大患者直接用取石網籃取石;較大結石患者先行擴大切口或碎石網籃碎石后,再網籃取石;5例合并AOSC患者迅速行鼻膽管引流術(ENBD),擇期網籃取石;膽管良性狹窄患者在導絲引導下行柱狀氣囊擴張后,置入多支朔料支架支撐及引流;膽管惡性梗阻患者在導絲引導下行擴張管擴張后,置入朔料支架引流。所有患者術后禁食24 h,予抗炎、抑酸處理。12例行擴大切口患者予止血處理,常規監測腹痛、發熱、黑便癥狀及血常規、血淀粉酶。

2 結果

62例患者中均成功完成插管、取石(或取蟲)或置管。61例取得滿意療效,沒有出現胰腺炎、出血及穿孔并發癥;1例合并AOSC高齡患者入院26 h、術后4 h死亡,患者入院時查血培養報告顯示患者合并敗血癥,生長2種細菌且對多種常見抗生素耐藥,患者死亡于AOSC合并兇險性敗血癥,未行擇期網籃取石。

3 討論

ERCP經過近40年的發展,已成為診治膽胰疾病的重要手段[1]。ERCP的相關技術包括EST、乳頭括約肌擴張術(EPBD)、膽管或胰管取石術、ENBD、膽管或胰管支架置入術、乳頭切除術等[1]。隨著接受ERCP治療術的患者越來越多,EST后患者會有不少出現膽道疾病再發,EST后膽總管結石復發率為 13.6%,復發者中 2年內復發的占70.6%[2]。EST術后結石復發主要原因有:細菌感染、膽汁淤積以及膽汁成分改變、擴張的膽總管、乳頭旁憩室、碎石后殘留的結石碎片、括約肌切開不充分、膽汁逆流等[3]。EST后會有部分農村患者易發膽道蛔蟲,可能與十二指腸乳頭開口擴大后蛔蟲易進入膽管有關。對于再次內鏡取石(或取蟲)是治療EST后膽總管復發結石的合適方法[4]。膽管良性狹窄及膽管惡性梗阻再發多在上次ERCP治療后3～9個月,再次內鏡治療是首選的或重要的方法。

對消化科醫生來講,ERCP是最富有挑戰的技術[5]。但由于已行過ERCP+EST術,再次內鏡治療已了解患者胃十二指腸、膽管、胰管情況及疾病大概性質,且EST后乳頭開口已擴大,再次內鏡手術變得更容易,成功率更高,且手術時間明顯短于首次手術。本院EST后膽道再發疾病的ERCP再治療手術并發癥極低,這與再次ERCP內鏡治療不存在乳頭插管困難的問題,膽、胰管共同通道已切開,再次治療患者需再次擴大切口的比例低有關[6]。1年內復發的結石,因形成時間短而結石松軟,或術前已診斷膽總管結石較小,手術可以很快完成,可考慮門診完成ERCP治療。合并AOSC的患者可在傳統開腹手術或腹腔鏡膽管手術無法比擬的時間內急診完成ENBD,能更迅速、更安全的解除膽道梗阻。對于膽管疾病的再發,以往傳統開腹手術或新興的腹腔鏡膽管手術方法,其再次原方法治療的難度和復雜性只會有增無減,而EST后膽道再發疾病的ERCP內鏡再治療手術更簡單、更安全,這也從另一個側面彰顯了治療膽道疾病ERCP方法與其他方法相比的獨特優勢。

[1] 智發朝.ERCP并發癥及其防治策略[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(5):227-230.

[2] 徐曉丹,戴建軍,錢建清,等.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術后結石復發的多因素回歸分析[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(3):160-161.

[3] 王宏光,陳訓如.內鏡下乳頭切開治療膽總管結石的長期療效[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(7):359-360.

[4] 王立新,彭穎,徐智,等.膽總管結石的內鏡治療[J].中國微創外科雜志,2007,7(1):43-45.

[5] 張澍田,冀明,于中麟.ERCP技術規范化要領[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(7):337-338.

[6] 王成,黃強,谷新珠,等.內鏡治療膽總管結石的臨床研究[J].中華消化內鏡雜志,2005,22(1):40-42.