腎損傷的診斷與治療(附102例報告)

項明峰,李文斌,潘正躍,史子敏,習小慶,鄒高德,吳 勇

(1.南昌大學第二附屬醫院泌尿外科,南昌330006;2.峽江縣中醫院外科,江西峽江331400)

隨著交通或工業等事故日益增多,腎外傷有明顯增加趨勢。而腎損傷是泌尿系損傷中最常見的一種,僅次于尿道損傷,居第2位[1]。占全部泌尿系損傷的1%～5%,男女比例約為3∶1[2]。南昌大學第二附屬醫院于2005年1月至2010年12月共收治腎損傷患者102例,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腎損傷患者102例,男 77例,女 25例,年齡5～69歲,平均35.6歲。泌尿外科收治74例;其他科室28例,其中普外科14例,骨科3例,心胸外科4例,神經外科 4例,五官科 3例。損傷部位:左腎57例,右腎43例,雙腎2例。損傷類型:腎挫傷53例,腎裂傷41例,腎碎裂傷5例,腎蒂血管傷3例。復合傷28例,其中脾破裂7例,肝損傷 4例,腎上腺挫傷3例,骨折5例,顱腦外傷5例,胸、肺損傷4例。致傷原因:車禍傷48例,撞擊傷 22例 ,墜落傷15例,踢傷 6例,刀刺傷2例,醫源性損傷9例。

1.2 方法

保守治療:主要為絕對臥床休息,消炎、止血等治療。

行腎修補術:在腰硬聯合麻醉或全身麻醉下取腰部或經腹切口,先清除腎周圍血腫,用無損傷血管夾鉗夾腎蒂血管暫時控制裂傷處出血。探查了解裂傷部位及深度后,細針0號絲線縫扎裂傷內明顯的出血點,如深達腎盂、腎盞則先用4-0微喬線間斷或連續縫合黏膜層,然后用2-0微喬線間斷貫穿縫合腎實質裂口并用脂肪組織襯墊。

行腎切除術:在全身麻醉或腰硬聯合麻醉下取經腹或腰部切口,先控制腎蒂血管,充分游離出腎蒂后,先用7號慕絲線接扎腎動脈遠近端,于兩接扎線間用一長彎血管鉗夾住,從腎臟側切斷腎動脈,近端再用7號慕絲線接扎及4號慕絲線貫穿縫扎各1次。同法結扎處理腎靜脈。游離切斷輸尿管后將傷腎完整切除。

行超選擇性腎動脈栓塞術:經股動脈插管進入患側腎動脈,注入造影劑明確出血部位,將導管送入出血的動脈內,用明膠海綿或彈簧鋼圈、彈簧鋼絲環栓塞,然后再次造影以明確栓塞效果。

1.3 療效判斷標準

治愈:未解肉眼血尿,無腰腹部酸脹疼痛不適,彩超及CT復查良好。死亡:呼吸心跳停止,血壓監測不到。

2 結果

保守治療 72例,腎修補術5例,腎切除術13例,超選擇性腎動脈栓塞術12例。治愈99例。死亡3例,其中失血性休克2例,合并顱腦外傷1例。

3 討論

3.1 腎損傷常用的診斷方法及評價

尿常規檢查:血尿為腎損傷最常見、最重要的癥狀,94.3%～98.0%的腎損傷患者有肉眼見血尿或鏡下見血尿[3]。根據受傷史、臨床表現和傷后血尿則腎損傷診斷可確立。一般情況下血尿的輕重可以反映腎損傷的程度,但有時兩者并不呈正相關,少數情況下如腎蒂撕斷、腎盂廣泛裂傷、輸尿管斷裂可表現為無血尿或偶有鏡下血尿[3-4]。因此單純依靠血尿來判斷腎損傷的輕重并不完全可靠。

B超檢查:B超具有無痛、無創、快捷、簡便、不受患者條件限制等優點。必要時可床旁檢查,且可較準確地了解腎損傷形態學的變化,尤其對腎臟、腎周血腫的觀察較為理想,同時可了解腹腔其他重要臟器的情況。故B超可作為懷疑腎損傷的常規檢查方法[3]。

CT檢查:1)CT檢查對腎損傷的定性診斷和分類、分級準確率達98%～100%[3]。2)可以明確腎損傷程度與腎血腫范圍、了解是否有尿外滲、腎實質活動性出血或節段性缺血及對側腎臟及肝、脾、胰等腹腔內臟器損傷的情況。3)CT既可明確傷腎程度和類型,還可了解傷腎和健腎功能及有無造影劑外滲,以判斷是否損傷累及集合系統。4)同時能觀察腹腔內其他臟器的情況,為臨床治療提供主要依據。對危重患者應列為首選檢查方法[5-7]。

腎動脈造影檢查:腎動脈造影能夠顯示腎實質及損傷的準確部位和損傷血管,并在診斷明確后即時進行栓塞。腎動脈造影在診斷腎血管損傷方面具有無可比擬的優點,但缺點是:費時長、有一定的創傷性、操作技術要求高等[7]。

靜脈尿路造影檢查:過去靜脈尿路造影一直是腎損傷的主要檢查方法,其診斷準確率達60%～80%[2-3]。但由于靜脈尿路造影檢查甚為費時及需要腹部加壓,故不適于昏迷及休克的危重患者的檢查。因此近年來靜脈尿路造影已不再作為腎損傷常規的檢查手段。

3.2 腎損傷的治療

腎損傷的治療方法取決于損傷的程度及并發傷的情況。準確判斷病情、及時制定有效、合理的治療方案是處理腎損傷的關鍵。對有并發傷的患者首先應處理危及生命的損傷,如顱腦傷和心、肺損傷、大血管損傷并發休克等,應積極的搶救。包括:立即建立輸血、輸液通道、補充血容量等。本組有1例腎損傷患者從外院轉入本院后共輸紅細胞懸液28 U,血小板10 U,血漿4 600 m L,全血1 000 m L,并在急診全身麻醉下行腎切除術。因傷勢過重及轉送路途遙遠延誤時機,雖經積極的搶救,最終因失血性休克而死亡。

筆者對72例腎損傷患者采取了保守治療,均取得了較好的療效。筆者認為,對無活動性出血的腎損傷患者在嚴格控制感染、密切觀察生命體征的情況下盡可能采取非手術治療。因為腎血液循環異常豐富,有巨大的應變能力、代償功能和修復功能,在出血停止后常可自行愈合?；颊邞^對臥床2～4周,給予抗生素及止血藥物治療。損傷4～6周腎挫裂傷才趨于愈合,2～3個月內不宜從事重體力勞動及劇烈的體育活動。另外,保守治療期間應密切觀察患者病情的變化,如患者血壓有下降的趨勢、血尿程度加重及有休克體征時則需考慮手術治療。

閉合性腎損傷傷后有急腹癥表現者,肉眼血尿進行性加重、血壓不斷的下降應考慮有腹腔內臟器損傷,應行手術探查術。宜采用經腹部探查切口,因其具有進腹快、暴露好、可同時處理并發傷等優點。另外,腎損傷手術一般要求先控制腎蒂,再探查腎臟的情況。腎碎裂傷及腎蒂傷一般應行手術治療,單純腎碎裂傷盡量行修補手術或部分切除術。若探查見腎損傷嚴重則行腎切除術,但必須明確了解對側腎功能正常的前提下方可切除,以挽救患者的生命[8-9]。

筆者對12例腎損傷患者均行超選擇性腎動脈栓塞術,均取得了較好的療效。超選擇性腎動脈栓塞術具有安全、侵襲性小、成功率高、可以重復進行等優點。避免了手術風險,減少腎切除率的可能,最大程度上保留了腎組織,有較好的應用前景[10-11]。

總之,腎損傷的治療方法主要取決于腎臟損傷的類型、傷情程度及復合傷的情況等。保守治療是大部分腎損傷患者重要的治療方法。超選擇性腎動脈栓塞術是一種安全,有效,能盡最大可能保護腎功能,減少腎切除率的重要治療方法。而腎碎裂傷及腎蒂傷一般應行手術治療。

[1] 畢建斌,李澤良,孔垂澤,等.閉合性腎損傷的診斷與治療:附132例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(3):136-137.

[2] 孔垂澤.腎損傷的診斷和治療[J].創傷外科雜志,2010,12(2):97-99.

[3] 吳階平.吳階平泌尿外科學:上、下卷[M].濟南:山東科學技術出版社,2008:833-841.

[4] 徐子強,楊占坡,馬洪順.重度腎損傷的診斷及治療[J].山東醫藥,2009,49(10):77-78

[5] Gourgiotis S,Germanos S,Dimopoulos N,et al.Renal injury:5-year experienceand literatu re review[J].U rol Int,2006,77(2):97-103.

[6] 王學清,張學川,李建良.CT對閉合性腎損傷的診斷[J].放射學實踐,2009,24(12):1338-1340.

[7] 金衛,王瑞蘭,田銳,等.超選擇性腎動脈栓塞術治療嚴重腎創傷[J].中國臨床醫學,2010,17(2):233-234.

[8] Dinkel H P,Danuser H J,T riller J.Blunt renal trauma:m inimally invasive m anagem ent with m icrocatheter embolization experience in nine patients[J].Radiology,2006,223(3):723-730.

[9] 陳建德,林超祿,張永良,等.閉合性腎損傷的診治體會:附68例報告[J].海南醫學,2006,17(8):18,20.

[10] Pappas P,Leonardou P,Papadoukakis S,et al.U rgent superselective segmental.Renal artery embolization in the treatment of life-treatening renalhemorrhage[J].U rol Int,2006,77(1):34-41.

[11] Chatziioannou A,Brountzos E,Prim etis E,et al.Effects of superselective embolization for renal vascu lar inju ries on renal parenchym a and function[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2004,28(2):201-206.