專科護士能力表現的質性研究1)

凌 健,夏海鷗,賈守梅

由于疾病的復雜化和醫學科學的發展,專科護士越來越受關注。在國際上,護理專業領域呈現專科化發展的趨勢。然而,要實現護理專科化,首要任務是要培養一批具備合適能力的專科護士[1-3]。能力是一個人順利地完成某種社會實踐活動的素質和條件,包括必需的心理特征和具體方法。它是一個人的知識、智能和素質的外部表現,是通過學習活動、實踐活動形成發展起來的[4]。近年來,部分學者就專科護士的核心能力培養和勝任力進行了實踐探索或理論探討,但這些研究僅停留在某一個專科領域,很少把各專科的專科護士能力做綜合的敘述。本研究旨在對目前實踐現狀下專科護士具備的能力進行綜合和提煉,一方面對專科護士的能力有基于實踐現狀的認識,另一方面也為遴選、培養和造就一批優秀的專科護士人才提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究將專科護士定義為:在臨床某一專科領域從事高水平護理實踐活動,并被醫院同行認可為專科護士的注冊護士。通過滾雪球結合目的抽樣于5家上海市三級甲等綜合性醫院選取9名專科護士作為研究對象。

1.2 資料收集方法 采用個別訪談的資料收集方法。根據研究目的制定訪談提綱,主要包括專科護士的工作內容、能力要求和發展過程三大內容。本研究主要圍繞專科護士的能力表現進行資料的處理和提煉。2010年5月—2010年9月,對9位專科護士分別進行為時60 min～90 min的半結構式訪談,征得研究對象的同意后對訪談進行全程錄音,并記錄現場筆記,訪談過程中結合情境對部分問題進行深入探究。

1.3 統計學方法 采用歸納式代碼和編碼的方法對資料進行分析。首先將錄音內容轉化為文字稿,將每位專科護士視為1個個案,并從1～9依次編號,結合研究目的反復閱讀訪談資料,選取體現能力表現的分析單元,包括其中的字、詞組、段落和主題,分別對個案分析單元中文字和語言浮現的能力進行總結和歸納,在跨個案比較提取相同點的基礎上,進一步提煉和升華主題,最終構成專科護士的5項基本能力。

2 結果

2.1 專科護士的基本情況 9名專科護士實踐的領域包括糖尿病、傷口管理、骨科、母嬰保健、ICU、呼吸內科、PICC和腹膜透析,其中大專學歷3名,本科學歷4名,研究生學歷2名;工作年限5年～33年,平均 22年;專科工作年限2年～33年,平均14年;護師2名,主管護師2名,副主任護師5名;1名兼任科護士長職務,5名兼任病房護士長職務,3名擔任專職專科護士;5名專科護士在醫院內開設了每周半天的護理門診服務。其中6名專科護士獲得過糖尿病、造口或ICU等相關學科資格認證證書。

2.2 專科護士的能力表現 通過與專科護士的交談,他們對自身發展過程中的一些經歷和經驗講述,體現了專科護士已具備了扎實的專業知識和豐富的臨床經驗為核心能力,在臨床實踐中不斷發揮以核心能力為基礎的其他綜合能力表現。

2.2.1 專科護理能力 專科護理能力包括豐富的專科理論知識和熟練的操作技能。結果顯示,專科護士往往都具有較長時間的臨床實踐經驗,通過實踐過程的積累和沉淀,他們在某一專業領域不論是理論知識還是操作技能的掌握都比普通護士扎實得多,同時這也是他們成為專科護士的先決條件和核心能力。專科護士5認為,專科護士要有一定的資歷,在這一方面(知識)要懂得比其他人多,技術比其他人強。作為直接護理者,專科護士的高級護理實踐角色最重要的價值在于能為病人提供更高質量的專科護理服務。專科護士4講述:“病人以前每天要用兩三個袋袋,甚至2 h就換1個,我給他們換了再經過宣教以后,一個袋袋用一個或兩個星期,醫生會跟病人說`這個是我們的專家,這個傷口只能交給她才能做'”因此,這就對專科護士的知識和技能水平提出了較高的要求,并以此為核心進行其他能力的發揮。

2.2.2 決策能力 決策能力是根據問題或目標做出正確合理的、符合病人利益的決策[5,6]。專科護士的決策能力往往建立在長期的實踐經驗和知識積累的基礎上,由于在臨床一線經過了相當長時間的實踐和積累,相對于普通護士,他們能夠運用扎實的專業知識對病人的情況做詳細的評估,發現存在的問題,思考后做出決策,并利用熟練的技能進行相應的處理,解決問題,必要的時候給予醫生建議。專科護士1講述了這樣一次經歷:“(病人)氧飽和度一直在降,醫生說插管。但我發現病人能自己進食,推測病人問題可能是痰液阻塞。就對醫生說,這個病人是否先不插管,我來試試排痰。在醫生的同意下,我幫助病人咳出大量的痰,并堅持幾天,后來病人氧飽和度上去了。十多天后,病人好了。”這位專科護士用無創的方法使病人避免了1次有創手術。從此案例可以看出,專科護士具備敏銳的觀察力,不論是在知識還是技能方面,都有充分的積累和把握,能夠準確判斷病人的疑難情況,在此基礎上做出決策為病人解決問題。

2.2.3 協調能力 協調能力是指在一定思想品質的基礎上通過相關知識的掌握、實踐活動的培養,逐漸內化而形成良好的、相對穩定的、相互配合的意識和協作精神,能自覺地與他人和諧共處、共事、合作的能力[7]。專科護士在進行病人管理的過程中起著非常重要的橋梁作用,她常常需要在病人、醫生和其他團隊成員之間進行多方溝通,一方面要全面掌握病人的情況,包括疾病進展、心理狀況以及家庭支持現狀,另一方面為醫生做出決策提供依據和建議,最后根據病人的特點,用清晰、簡單易懂的語言進行解釋,整合病人可利用的資源,將醫療決策、疾病管理知識和技能教育落實到病人身上。部分專科護士通過集體授課或個別指導的方式向醫生、護士或護生傳遞專科知識,需要她們根據實際情況的不同對自身角色進行適當的變換和協調。專科護士E說道:“我覺得身處這個角色跟人家(普通護士)不一樣,要接觸的面、各種各樣形式的人很多,可能還涉及其他科室的專科病人,我要跟病人溝通,找醫生和護士長協商教育方案;病人有什么需要,我一方面希望病人得到及時的幫助,還要考慮到醫院的實際情況向醫生匯報或者跟病人做好解釋工作。”在協助醫生對病人進行管理和教育的過程中,專科護士需要做大量的多方溝通和協調工作,包括與病人、與團隊合作者、甚至其他部門的溝通等,因此,專科護士的服務對象和工作任務呈現出多樣化和復雜化的特點,而他們都能夠有條理地應對并得到病人和團隊合作者的信任,體現出專科護士較強的協調能力。

2.2.4 管理能力 管理能力包括在日常工作中所表現出來的自我管理、人際管理和團隊管理的工作能力[8]。所有專科護士都承擔著不同形式的管理責任,包括所護理病人的管理、病房日常事務管理和團隊管理。進行病人管理時,專科護士全面掌握病人在院期間的檢查、治療方案等信息,及時向醫生匯報,部分專科護士還需要全程跟蹤出院病人的檢查數據,根據需要提醒病人進行相關檢查和隨訪,必要時根據情況與醫生協商并提出合理化建議。大部分專科護士還擔任護士長職務,承擔“雙肩挑”的重任,這對專科護士提出了更高的要求,既要投入到專科領域為病人提供高水平的護理服務,帶動專科梯隊的成長與利用,同時還要兼顧病房其他事物的管理責任,常常需要面臨病人管理、病房管理和團隊管理的多重任務。專科護士A認為,專科護士要管很多東西,各種類型的病人要管理,相關數據要管理,要把數據跟專科的(發展)聯系起來;還有人與人之間的管理,醫院的所有健康教育的護士要管,幫助其他(普通)護士;還有就是護理部的管理任務以及協助科室的管理……這就涉及你怎么把它分類別類的去管,管理的能力一定要有。由此可以看出,專科護士往往比普通護士具有更加突出的管理能力,以滿足各種形式的教育、指導和管理需求,將多方面及時處理和有效管理,確保病人得到及時有效的醫療護理服務及醫療團隊治療方案得到安全的落實,促進醫護患三方溝通,提高工作效率。

2.2.5 自主學習能力 自主學習能力是自覺利用舊知識獲得新知識的能力,是獨立掌握知識的綜合能力[9]。在完成臨床護理工作任務的前提下,專科護士表現出比普通護士有更加強烈的學習愿望,并善于利用各種學習機會,在工作中或利用工作以外的時間搜集專業信息,他們通過跟隨醫生查房,參加醫生討論會等方式學習專科知識充實自己,并關注專科領域的發展動態。專科護士F說:“我關注專業的發展會比他們(普通護士)多,努力去把握專業的新動向,期刊的專科文章我都要看一看,平時有專科講座,我都希望能去聽一聽,專科領域的年會護士長也會支持我去參加。”在醫療保健知識更新加速的時代,專科護士都意識到只有通過不斷的自主學習,才能保持自身專科護理知識更新的敏銳性和把握能力,掌握最新的專科護理知識和技能,為病人提供更加高質量和先進的護理服務。

3 討論

3.1 專科護士的核心能力具有普遍性 研究結果顯示,專科護士大部分從事了較長時間的臨床或專科護理實踐,在專科方向發展積累了豐富的經驗,且在臨床一線也是對理論知識和技能進行不斷學習與實踐的過程,她們都掌握了扎實的專科理論知識和熟練的專科技能,為病人解決普通護士甚至醫生無法解決的專科疑難問題,這也是專科護士受到病人與同行認可的原因,這與Hanson等[10]人“為病人提供直接的專科護理服務將高級實踐護士與普通護士區分開來”的觀點一致。由此可見,專科護士具備專科護理能力不僅具有普遍性,也是成為專科護士的基本條件。因此,在專科護士發展初期適當借鑒國外的模式,結合我國高級護理實踐發展的實際情況,重視具備專科護理核心能力護士的利用與培養,在現有條件下將具備專科護理核心能力的專科護士利用起來并形成規范,并進一步向臨床護理專家(clinical nursing specialist,CNS)發展,實現專科護士更高層次的價值體現。

3.2 專科護士核心能力具有綜合性 本研究結果與Gillespie等[11]運用專題小組訪談法對澳大利亞手術室27名護士進行訪談,將知識、團隊合作和交流、協調和管理能力納入手術室專科護士勝任力標準的結果相似,進一步說明專科護士的綜合能力在實踐當中的必要性和重要性。相對普通護士專注于醫囑的執行,專科護士往往需要承擔更為自主和復雜的角色任務,要求其進行獨立的思考和多方溝通協調,因此專科護士不僅需要有扎實的理論知識和豐富的臨床經驗,還要同時具備不同于普通護士的其他各項綜合能力,以滿足病人全方位的護理需求,滿足團隊合作者日趨信任和默契的合作要求,促進護理專業和護士本身的發展。

3.3 專科護士能力應該成為培養和準入的標準 研究表明,專科護士的能力表現存在相通之處,且他們各方面能力存在相輔相成,互相促進的作用,但目前臨床上對專科護士的選拔在能力方面尚沒有制定統一標準,仍然以學歷或經驗的單一要求居多,因此在專科護士的起步階段需要以實踐現狀為基礎,綜合考量專科護士的核心能力與綜合能力,使其成為專科護士的培養和準入標準,對具備發展能力和潛力的護士加以培養和利用,為專科護士的規范選拔和培養提供參照依據。

研究表明,專科護士的綜合能力基于扎實的理論知識和豐富的臨床經驗發展起來,但又不僅僅限于較高的學歷和臨床經驗的積累,他們在專科實踐的過程中體現和鍛煉了區別于普通護士的綜合能力。因此,如何結合我國當前形勢明確專科護士的能力標準,儲備和利用具有良好素質的護理人才顯得異常關鍵,為將來CNS規范實踐的逐步形成蓄積力量,更好地推動護理人才的規范利用和專業的積極發展。

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