急性冠脈綜合征的急診救治與護理干預

劉紅俊

急性冠脈綜合征(ACS)是一組由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼而血栓形成導致急性冠狀動脈阻塞,引起心肌缺血的臨床綜合征,包括不穩定性心絞痛,急性心肌梗死及心源性猝死3種類型,是國際公認的急性心血管疾病[1],每年由急診科收治診斷ACS病人也日益增多,因其病死率高,所以對于ACS病人的急診救治,急救護理提出新的挑戰。我科2009年11月—2010年11月收治ACS病人60例,通過及時、正確的救治及護理,取得了良好效果。現將急診救治過程中的急救護理配合介紹如下。

1 臨床資料

2009年11月—2010年11月在我院急診科就診,經臨床癥狀、體征、心電圖(ECG)以及心肌標志物等明確診斷為ACS的病人60例,其中男42例,女18例;年齡29歲～82歲;不穩定心絞痛28例,急性ST段抬高型心肌梗死20例,急性非ST段抬高型心肌梗死 10例,心源性猝死 2例。

2 急診處置ACS的規范流程

急診科護士是病人到達急診科的第1接待者,面對的挑戰是ACS病人與一般胸痛的鑒別,急診護理決定性的作用在于快速完成對病人的評估,護士必須在獲得檢查數據和醫生做出診斷之前,優先選擇必要的緊急處置措施,其中能迅速提供完整的ECG尤為重要,由接診護士在所有心絞痛病人到達后2 min～5 min之內緊急進行18導聯心電圖描記,嚴格固定各導聯位置及標準電壓,并直接由醫師快速閱讀ECG,專科護士在醫生做出ACS的診斷后,立即展開快速和有效的干預。

2.1 急救護理

2.1.1 控制“4Ds”時間點 所謂的“4Ds”是英語 Door、Date、Decision、Drug4個單詞的首字母縮寫。被美國心臟病發作警報程序推薦的時間間隔各為10 min,而從入院至治療用藥總時間是30 min。即心絞痛發作后抵達醫院大門為“Door”時間,入門至檢查為“Date”時間,檢查至決定治療為“Decision”時間,決定治療至用藥為“Drug”時間。“4Ds”的應用在于減少發病到處理的時間[2]。

2.1.2 迅速執行搶救流程

2.1.2.1 心電監護 ACS病人病情重,變化迅速,隨時都可能出現嚴重的并發癥,應立即給予持續的心電監護,并指導病人絕對臥床休息,急性心肌梗死病人極易出現心律失常,護士應密切觀察心率、心律、有無期前收縮出現,期前收縮的類型及ST段的變化,對常見心律失常要可以識別。特別是病人出現頻發室性早搏RonT現象時,是心室纖顫的預兆,應立即通知醫生,及時處理,隨時準備好抗心律失常藥物,如利多卡因、胺碘酮及搶救儀器,將除顫儀、人工呼吸機等處于隨時備用狀態,病人一旦出現室速、心室顫動,在立即通知醫生的同時,應把除顫儀推至病人床旁積極準備除顫,及時給予電復律,同時密切觀察生命體征變化。

2.1.2.2 建立有效靜脈通路 原則上越早越好。穿刺血管時應選擇前臂內側大血管處,避免選擇手背小血管。臨床實踐證明,使用靜脈留置針明顯優于其他穿刺針,可避免溶栓藥及抽血化驗時反復穿刺增加出血危險,當出現緊急情況可及時用藥,短時間內保證搶救藥物的進入,并配合醫生使用抗休克、抗心律失常、抗心力衰竭、心肺復蘇的藥物,護士接診急性心肌梗死病人時,主動詢問病史,從時間上預測病人可否行急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI),在用靜脈留置針穿刺時,應選擇左上肢,這項操作的完成對于不進行急診PCI的病人無任何影響,但卻為可能經右側橈動脈進行急診PCI的病人做了很好的準備。

2.1.2.3 保持呼吸道通暢 立即應用持續中流量吸氧,氧流量為2 L/min～4 L/min,確保病人得到氧療,以減輕心臟前負荷,降低心肌耗氧,提高血氧含量,從而限制梗死范圍的擴大,過低流量吸氧作用有限,而過高流量吸氧又有導致肺損害,誘發冠狀動脈痙攣的弊端。確保動脈血氧飽和度≥95%,有氣道分泌物時應及時清理,如病人出現呼吸停止,應迅速給予氣管插管及呼吸興奮劑應用,并固定好管道,密切觀察病人呼吸狀況。

2.1.2.4 觀察藥物不良反應 對于劇烈胸痛病人,要及時遵醫囑應用止痛劑和擴張冠脈的藥物,我院常用嗎啡注射液靜脈注射,杜哌替啶注射液肌肉注射,硝酸甘油注射液使用微量泵勻速持續靜脈泵入,可保證藥物劑量單位時間的準確性,同時注意藥物的副反應,如應用嗎啡要注意觀察有無呼吸抑制,尤其是老年病人,硝酸甘油可導致血壓下降等,要根據血壓、心率的變化來調節速度和濃度。

2.1.2.5 低分子肝素的應用 低分子肝素是ACS治療中安全、有效的抗凝藥物。我院采用氣泡留置技術腹壁注射的方法,目的是藥液注射完畢后使氣泡填充一次性注射器內乳頭及針頭殘留量,使藥液全部注入體內得到充分利用,又避免了針尖上的藥液存留于穿刺處,減少局部淤血,注射時應避開臍2 cm左右,兩側腹外側壁交替注射最好,注射后局部要按壓5 min～10 min,防止出血、淤斑,同時應觀察皮膚、黏膜、內臟有無出血傾向[3]。

2.2 急診溶栓的護理

2.2.1 掌握溶栓的適應證、禁忌證 力爭病人在入院30 min或發病1 h黃金時間內盡早開始急診溶栓治療。急性心肌硬死在發病6 h內溶栓效果最好。溶栓前、溶栓開始后3 h內30 min記錄1次 ECG,2 h化驗 1次血清肌酸激酶同工酶(CK-MB),密切注意凝血指標,觀察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物及尿液有無出血征象;尤其注意有無顱內出血征象的發生。

2.2.2 掌握溶栓后冠狀動脈再通的指標 只要符合其中2條即可判斷再通,①胸痛在溶栓后2 h內減輕50%或消失;②2 h內出現再灌注心律失常;③2 h內ECG抬高的ST段回落>50%;④血清肌酸激酶峰值≤16 h[4]。

2.2.3 再灌注心律失常的觀察 常多發生于溶栓后30 min左右,護士應在溶栓過程中密切觀察病人ECG、心率、心律、血壓的變化,作出準確判斷,發生心室顫動后應即刻配合醫生給予電復律、電除顫,行有效心肺復蘇(CPR),在最有效的時間內給予搶救,使病人得到及時的救治。

2.3 急診介入治療 急診PCI理想時間應在癥狀發生后90 min內,應迅速做好術前各項準備,急查血常規、血凝全套、心肌酶譜、肝功能等,備皮,建立靜脈通路,腸溶阿司匹林0.3 g嚼服,氯砒格雷片 300 mg～600 mg口服,做好術前指導,減輕病人焦慮,保證手術的順利進行。

3 結果

在急診室診斷為不穩定性心絞痛28例,在觀察室治療后其中22例癥狀減輕和緩解,6例進一步發展急性心肌梗死。診斷急性心肌梗死31例,安全轉入CCU接受進一步治療,其中2例護送到導管室行PCI治療。發生猝死1例,經積極搶救無效死亡。

4 小結

對于ACS病人的急診急救,要以急診有關急性胸痛、ACS病人的急救護理常規為指南,快速有效地開展急救工作[5]。為了提高急診科救治ACS病人的護理質量、保證醫療安全、搶救診斷治療過程的迅速和順利開展,在班護士要密切觀察病情變化,必須掌握操作技術、ECG的識別、除顫儀的使用、ACS的診治規法流程,按流程配合醫生進行急救。提高護理質量,讓“時間就是心肌”“時間就是生命”的救護理念得到真正體現,從而降低死亡率,提高搶救的成功率及病人的生存質量。

[1]呂樹錚.中國急性冠脈綜合征臨床實踐與指南的差距[J].心血管病進展,2006,27(3):261.

[2]葉群英,王善麗.急診冠狀動脈內介入術的圍術期護理[J].全科護理,2010,8(9B):2402-2403.

[3]陳梅青,仲玉琴,王芳.急性冠脈綜合征的急救與護理進展[J].實用臨床醫藥雜志,2009(5):80.

[4]王靖,孔月菊,孫洋.急性冠脈綜合征的急救護理進展[J].國際護理學雜志,2009(9):1158-1160.

[5]林妙芬,黃碧紅,汪花香.急性冠脈綜合征病人急診救治護理分析[J].河北醫學,2007,13(3):339.