87例腦動脈狹窄病人血管內支架成形術后護理

劉麗娟,蔡瑞華

腦動脈狹窄為缺血性腦卒中重要發病因素之一。在中國,約1/2短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)病人和1/3腦梗死病人存在顱腦動脈狹窄[1,2]。隨著血管內技術的發展,血管內支架成形術已成為治療顱內外動脈狹窄的主要方法之一,能夠明確改善狹窄有關的癥狀以及改善預后并預防缺血性事件的發生。但仍存在如血栓形成、腦出血、再狹窄以及高灌注綜合征(HPS)等問題,如不及時處理,可造成病人神經功能缺失、腦梗死、腦內出血、蛛網膜下腔出血,嚴重的甚至死亡,因此,做好腦動脈狹窄支架成形術后的護理是保證治療成功的關鍵。2009年1月—2010年10月我院采用經皮腔腦血管支架成形術治療腦動脈狹窄87例,療效較好。現將術后護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組87例,其中男69例,女18例;年齡35歲～79歲,平均58.9歲;術前均已行全腦數字成形腦血管造影術,部分病人行頸部血管彩超檢查。頸內動脈狹窄38例,椎動脈狹窄21例,大腦中動脈狹窄13例,基底動脈狹窄2例,雙測椎動脈狹窄1例,所骨下動脈狹窄12例,且狹窄程度>50%。

1.2 治療方法 行右股動脈Seldinger穿刺,根據術前判斷及造影檢查結果,通過導絲將7F長鞘或6F導引導管置入病側狹窄動脈,在路圖導引(roadmapping)下,將導絲通過狹窄處,根據狹窄病變情況決定是否應用球囊預擴,預擴后將自膨式或球擴式支架放入動脈狹窄處。術前、術后給予抗血小板藥物口服,術后應用低分子肝素抗凝3 d。

2 結果

本組支架定位均準確,支架放置過程順利,58例病人狹窄完全消失,29狹窄程度減少70%以上。本組術后出現輕度腦水腫5例,頭痛8例,癲癇發作3例,神經系統功能缺失(肌力)4例,腦血管痙攣5,無死亡病例。87例病人出院1個月均行電話回訪,回訪結果示治療效果滿意,未出現新的神經系統陽性體征,無并發癥發生,無死亡病例。

3 護理

3.1 一般護理 術后平臥位,穿刺側肢體制動8 h,以防動脈鞘脫出。按摩制動肢體,促進靜脈血液回流,防止下肢深靜脈血栓形成,同時緩解病人肢體腫脹及不適感覺。穿刺部位留置鞘管6 h～12 h,拔管后按壓20 min。15 min觀察足背動脈搏動1次,并與對側作比較,觀察肢端皮膚的顏色和溫度及肢體是否有麻木等癥狀,預防肢體缺血性壞死。局部彈力繃帶包扎,24 h拆除,鞘管留置體內,要防止打折、脫落、污染。密切觀察穿刺部位,注意局部敷料有無滲血和血腫發生。本組出現穿刺部位出血5例,出血量為10 mL～30 mL,立即給予重新加壓包扎,24 h后理療,均止血并吸收。

3.2 神經系統功能的觀察 術中由于導管要通過纖細的腦血管到達進行支架部位,因此術中又可能造成神經損傷。在運送支架途中通過有粥樣硬化瘢痕的血管內膜可造成斑塊脫落,發生血栓,致腦梗死。在術中和術后可出現短暫的或永久的神經功能障礙,因此術后要密切觀察病人意識狀況,語言功能及肢體運動。對于意識狀態不好者應用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評價病人意識障礙及其嚴重程度進行觀察與測定,即睜眼反應、語言反應和運動反應。觀察瞳孔情況,顱神經是否異常,肌力和病理反射等臨床癥狀和體征,與術前相比較,發現問題立即通知醫生。術畢返回病房后,護士立即檢查肢體、感覺和運動、語言反應等情況,及時發現神經系統功能障礙。術后24 h內2 h檢查1次,隨后48 h內4 h檢查1次,然后每班檢查1次,至病人出院。本組4例病人發生腦梗死,由于及時發現及時處理,為溶栓治療贏得時機。

3.3 預防腦血管痙攣 手術是通過股動脈插管,全腦血管造影確定狹窄部位及范圍而置入支架。頸內動脈系統的超聲選擇插管雖誘發動脈痙攣頻率較低,但也同樣會因動脈痙攣而影響導管的超選擇插入合治療效果[3]。腦血管痙攣無特異性癥狀,早期發現主要依賴臨床表現,如術后頭痛、短暫的意識喪失、癲癇、肢體癱瘓、失語等。密切觀察是否出現進行性加重的頭痛、腦膜刺激征等;觀察意識狀態及神經系統定位體征,如意識障礙加重,或由清醒轉為昏迷,出現肢體癱瘓、失語等。按時給予鈣通道阻滯劑,如尼莫地平口服,可預防和治療腦血管痙攣,并在用藥時嚴密監測血壓[4],早期發現病情變化,及時治療可避免因腦缺血缺氧而出現不可逆的神經功能障礙。因此,需密切觀察生命體征和神經系統功能變化,包括意識狀況、瞳孔、頭痛、惡心、嘔吐、失語、肌力、肌張力和病理反射,并要耐心傾聽病人的自我感覺。本組2例術后第1天出現瞳孔對光反射遲鈍,呼之不應,且其中1例合并偏身感覺障礙;3例術后第2天自訴劇烈頭痛,護士及時發現后,立即通知醫生,及時調整治療,恢復良好。

3.4 HPS的預防和觀察 HPS是頸動脈支架成形術不常見,但很嚴重的并發癥,病死率很高,也可見于顱外或顱內動脈狹窄的血管成形術中。HPS是在以前低灌注區由于腦血流的突然增加超過其代謝需要而引起的一系列癥狀和體征,其典型臨床表現為嚴重的偏側頭痛、癲癇發作及顱內出血[5]。HPS一旦發生,很難控制和治療,且發生腦出血的HPS有較高的病死率和致殘率,因此診斷和治療越早,預后越好。一些研究提示,近30%的嚴重HPS或診斷較遲的病人將致殘、死亡率達50%[6]。故預防及護理相當重要。

3.4.1 頭痛、譫妄、惡心和嘔吐 這些是HPS常見的臨床癥候群。且頭痛是最常見的、早期的癥狀,通常發生在血管再通術后,表現為同側額顳部或眶周的嚴重疼痛,常常提示高灌注損害,需要引起護士的高度警惕。本組8例病人術后出現頭痛。因此,術后應密切觀察病人意識狀態、頭痛的部位、性質及持續時間、伴隨癥狀,是否有意識障礙、惡心、嘔吐及腦膜刺激征等,遵醫囑及時準確給予降腦壓等藥物。

3.4.2 HPS相關的癲癇發作情況 通常以局限性癲癇發作為主,繼發全身發作,隨后可出現Todd麻痹。40%以上癲癇發生腦出血,一旦腦出血發生,可使死亡率增加50%[7]。如發現病人癲癇發作,應及時通知醫生,從速控制發作,防止腦水腫。在87例術后病人中3例出現癲癇發生。

3.4.3 評估病人的神經系統功能,并與術前相比較 高灌注損害可導致局部神經功能缺損。本組4例病人出現神經系統的癥狀和體征,主要表現為偏癱、失語、偏盲等。護理中如發現新的體征出現,及時通知醫生,協助做頭部CT檢查,除外腦出血。一旦發現腦出血,應立即手術清除血腫,挽救病人生命。

3.4.4 血壓的監測 術后24 h心電監護,密切觀察病人血壓變化,并做好記錄。因術后血流在短時間內大量流入此前相對缺血的顱內動脈形成高血流灌注壓力承受較差的小動脈內,可能造成血管破裂而出血或引起腦水腫,所以術后控制血壓非常重要,且有效的血壓控制是預防過度灌注損傷最好辦法。但應注意血壓不宜降低過多,需在血壓持續監測情況下進行,降血壓控制在正常值的30%以內[8]。在降壓過程中,根據血壓的變化,并結合病人基礎血壓水平,觀察血壓變化,及時調整每單位時間降壓藥的用量,調整降壓藥物的輸液速度,使術后血壓控制在較低水平,必要時應用鎮靜劑,使血壓得到良好控制。

3.5 用藥護理 ①尼莫地平是新一代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑,能有效防治腦血管痙攣發生,早期使用可有效擴張腦血管,改善腦血流本組術后立即給予尼莫地平10 mg(50 mL)/d,2 mL/h持續泵入,常規給10 d～14 d。尼莫地平需要避光保存,輸液時使用避光輸液,輸液泵持續泵入,以維持其有效、恒定的血液濃度,利于發揮藥效。在輸注過程中嚴密觀察血壓變化,如血壓低于預定值時,調整輸注速度,必要時暫停給藥。因為血管內支架成形術一般選擇右股動脈插管,因此選擇左上肢建立靜脈通路持續泵入給藥。②腦動脈內支架成形術最危險的并發癥是急性閉塞,發生率為10%～20%[9]。腦內動脈狹窄的血管內支架治療原理與外周血管的支架治療無異,但因其特殊位置,一旦斑塊脫落,即可導致嚴重并發癥[10],故腦內動脈狹窄血管內支架治療的全過程中采用抗凝治療。抗血小板藥物能有效地減少急性血栓形成事件,本組應用低分子肝素5 000 U或4 100 U臍周皮下注射,12 h 1次,連用7 d。口服玻力維75 mg或阿司匹林300 mg,每日1次,連用6個月,注意此類藥物副反應,如有無消化道出血、皮膚黏膜出血情況。抗凝藥物在使用中的副反應為出血傾向,尤其是胃十二指腸潰瘍者更易出現,在用藥過程中觀察是否有皮下出血、淤斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等情況發生。通過監測出凝血功能的變化,調整用藥。③降壓藥物的應用。遵醫囑給予降壓藥物,本組病人分別應用了避免增加腦血流量的降壓藥物(例如肼屈嗪等),鈣離子拮抗劑和血管擴張劑(如尼卡地平、硝普鈉、硝酸甘油等)。對于血壓難以控制者可聯合應用多種降壓藥,加用鎮靜藥物以輔助降壓藥的作用,使血壓平穩下降,切忌血壓忽高忽低。嚴密監測血壓,積極控制血壓,維持血壓的穩定,預防血壓急劇上升,把血壓控制到低于手術前水平或控制血壓保持兩側腦血流平衡。抗高血壓的治療目標是使收縮壓<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓<90 mmHg。使病人免于達到“臨床確診HPS”階段,從而降低HPS發生率。并通過TCD監測,及時發現腦組織高灌注狀態,有助于減少腦出血并發癥的發生,從而降低病死率和致殘率。護士要熟悉降壓藥物的藥理作用及不良反應,應用過程中控制藥物滴速,同時重視影響血壓的因素。血壓如有異常及時報告醫生進行處理,及時正確應用甘露醇和復方甘油脫水治療。

3.6 出院指導 提供病人書面的出院指導,同時向病人強調抗凝治療的必要性和重要性,按時按量服藥,不可自行減量或停藥,持續用藥6個月～9個月。定期到醫院復查,檢測出凝血功能,如發現有出血傾向立即停藥并及時就診。根據病情恢復情況適當活動或鍛煉。保持情緒穩定,避免過度緊張,保證充足的休息和睡眠。科學飲食,注意飲食健康。避免用力按摩頸部和頭部而導致支架移位或塌陷。

4 小結

腦血管內支架成形術的開展,為廣大腦動脈狹窄病人帶來了希望,雖然是微創手術,但仍是侵襲性的介入治療,護理人員應該客觀認識到其危險性。因此,要求護士熟悉檢查治療的全過程,了解手術步驟,掌握術后并發癥的發病原因及臨床表現,做好預見性評估。本組87例腦動脈狹窄病人血管內支架成形術治療病人手術成功率達100%。術后嚴密觀察病情及監護相當重要,嚴密監測病人的生命體征及神經功能狀況,特別要積極控制血壓變化,控制癲癇發作,采取有效護理措施,預防和降低并發癥的發生,使病人安全度過手術危險期。同時重視出院指導和隨訪,有助于提高手術成功率,降低腦血管支架成形術后的致殘率和死亡率。

[1]Wong GS,Huang YN,Gao S,et al.Interacanial stenosis in chinese patients with acute stroke[J].Neurology,1998,50:812-813.

[2]Huang YN,Gao S,Li SW,et al.Vasoular lessionin Chinese patients with transient ischenic attacks[J].Neurology,1997,48:524-525.

[3]馬廉亭.微侵襲神經外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1999:394.

[4]劉麗娟,蘇蘭若.蛛網膜下腔出血并發癥的預防及護理[J].中國醫科大學學報,2005,34(3):285-286.

[5]Penn AA,Schomer DF,Steinberg GK.Imaging studies of cerebral hyperperfusion after caritod endarterectom case report[J].J Neurosurg,1995,83:133-137.

[6]Van MWN,Rennenberg RJ,Schurink GW,et al.Cerebral hyperperfusion syndrome[J].Lancet Neurol,2005,4:877-888.

[7]王桂紅,姜衛劍.高灌注綜合征[J].中風與神經疾病雜志,2004,21(2):87-88.

[8]張幫慧,樂濤,周素軍,等.支架置入治療頸內動脈狹窄病人護理[J].護理學雜志,2004,19(21):23-24.

[9]李明華.神經介入影像學[M].上海:上海科學技術出版社,2000:60.

[10]武劍,王擁軍,李慎茂,等.血管內支架治療頸動脈粥樣硬化性高度狹窄三例報告[J].中華神經科雜志,1999,32:169-172.