缺血性腦卒中二級預防的研究進展1)

劉麗芳

腦卒中具有高患病率、高病死率、高致殘率和高復發率的特點,是種嚴重危害人類健康的全球性問題。再發腦梗死更易導致嚴重的傷殘,預后也更差。腦卒中二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發生卒中的危險,減輕殘障程度。針對發生過一次或多次的腦卒中病人,通過尋找意外事件發生的原因,治療可逆性病因。因此,腦卒中的二級預防就顯得尤為重要。干預危險因素是腦卒中二級預防的重要手段?，F對缺血性卒中二級預防的研究進展綜述如下。

1 缺血性腦卒中的流行狀況

隨著人口的老齡化,目前腦血管疾病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。2008年4月29日衛生部公布的第3次全國居民死因調查結果顯示,腦血管病位列城鄉居民死亡原因首位,占死亡總數的22.45%,成為危害我國城鄉居民健康和生命的主要疾病[1]。國內完成的7個城市和21個省農村神經疾病流行病學調查結果顯示,我國城市腦血管病的年發病率、死亡率、時點患病率分別為219/10萬、116/10萬、719/10萬;農村地區分別為185/10萬、142/10萬和394/10萬。據此估算,全國每年新發腦卒中200萬人;死于腦血管病約150萬人;存活的病人600萬～700萬。缺血性腦卒中占所有類型腦卒中的85%左右。

2 腦卒中復發的危害

腦卒中復發相當普遍[2,3]。卒中復發導致病人已有的神經功能障礙加重,并使死亡率明顯增加。我國居民第三次死因調查結果顯示,腦血管病已成為國民第1位的死因,死亡率高于歐美國家4倍或5倍,是日本的3.5倍,甚至高于泰國、印度等發展中國家。根據北京安貞醫院20年腦卒中病例資料分析,致死性卒中僅占27%,大部分卒中病人存活且遺留偏癱、失語等嚴重影響生活質量的殘疾。目前,我國每年用于治療腦血管病的費用估計120多億元,再加上各種間接經濟損失,每年因本病的總支出近200億元[2]。

3 缺血性腦卒中二級預防的主要內容

腦卒中二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發生卒中的危險,減輕殘障程度。針對發生過一次或多次的腦卒中病人,通過尋找意外事件發生的原因,治療可逆性病因。腦卒中再發的危險因素包括不可干預因素和可干預因素兩方面?？筛深A因素又分為生理學因素,如高血壓、糖尿病、高血癥脂、心臟病、高半胱氨酸癥等和行為危險因素,如吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等。干預危險因素是腦卒中二級預防的重要手段。

3.1 血壓管理 國內外幾乎所有研究均證實,高血壓和腦血管病事件危險性之間的關系是連續一致、持續存在的。大量的臨床試驗證明,高血壓是卒中的主要血管性危險因素[4]。根據美國心臟病協會(AHA)/美國標準協會(ASA)在2006年缺血性卒中/短暫性腦缺血發作治療指南的建議,曾經患過缺血性卒中又處于急性期之后的高血壓病人,為避免復發卒中或其他血管事件,建議采用降壓治療。降壓治療降低卒中事件主要與血壓降低的幅度相關,而與藥物種類無關。有研究顯示,與安慰劑相比,培哚普利和吲達帕胺聯合使用可以使腦卒中復發風險下降42%[5]。有缺血性卒中二級預防藥物依從性的研究結果顯示,卒中合并高血壓的病人中仍有30%～40%的比例未接受相應藥物治療。

3.2 血糖水平的監測與調控 糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素。有研究證實,合并糖尿病的卒中病人,再發卒中的風險性大大增加[6]。有研究認為,血糖水平高于7.8 mmol/L(140 mg/dL)的病人,卒中再發的風險升高。根據AHA/ASA在2006年缺血性卒中/短暫性腦缺血發作治療指南的建議,有缺血性卒中或短暫性腦缺血發作的糖尿病病人的血糖建議控制在接近正常水平,以減少微血管并發癥。

3.3 血脂管理 有研究表明,血清膽固醇水平高于 6.22 mmol/L(240 mg/dL),卒中復發的危險性增加。因此在首次卒中發生后需積極監控血脂水平,并進行飲食控制和藥物治療等干預措施,使病人的血脂水平穩定在理想的范圍內。藥物首選他汀類以減少冠心病發生而間接降低心臟源性栓塞的再發風險。他汀類藥物不僅可調節血脂水平,還有穩定血管內膜粥樣斑塊以防脫落的作用。2008年AHA/ASA對卒中二級預防指南進行了更新,新指南進一步強調了強化降脂概念,擴大了卒中二級預防的強化降脂人群。對于動脈粥樣硬化性卒中或短暫性腦缺血發作病人,即使無冠心病病史,也推薦強化降脂治療,以降低卒中和心血管事件風險。這一建議是基于卒中二級預防的降脂藥物臨床試驗(SPARCL研究)的結果[7]。美國糖尿病協會(ADA)第67屆會議公布了研究結果。其中糖尿病亞組的分析結果顯示,給予阿托伐他汀80 mg強化降脂治療,使合并糖尿病的卒中病人再發卒中的風險降低了30%,而此前的研究結果僅為16%。SPARCL的另一亞組分析低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)亞組分析,為卒中或短暫性腦缺血發作病人LDL-C降至更低水平提供了證據。研究結果表明,LDL-C目標值越低,卒中的風險性也越低,并且在研究中發現,他汀類藥物的應用,沒有增加腦出血事件,種種證據表明,他汀類藥物對缺血性卒中的二級預防,是安全有效的。

3.4 抗血小板治療 對于缺血性卒中后的病人,建議使用抗血小板藥物治療。研究證明,缺血性卒中初次發作后早期應用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發的風險。抗血小板治療是卒中二級預防的重要措施之一,阿司匹林是首選藥物[8,9],小劑量的阿司匹林即可最大限度地抑制血栓素A2,達到抗血栓的目的,起到預防作用[10]。建議單獨應用阿司匹林的劑量為50 mg/d～150 mg/d,1次服用,也可使用小劑量阿司匹林(25 mg)加雙嘧達莫緩釋劑(200 mg)的復合制劑,每天2次。有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷75 mg/d。

3.5 生活方式調整 經常吸煙是公認的缺血性卒中的危險因素,其對機體產生的病理生理作用是多方面的,主要影響全身血管和血液系統。如加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發病危險,建議吸煙者戒煙,動員家屬戒煙,以減少被動吸煙的危害。因為戒煙并不容易成功;不僅要給予病人心理治療,還需要行為治療和藥物治療;行為治療可采取厭惡療法;藥物療法中所用的藥物主要有鹽酸阿非他酮、伐尼克蘭和尼古丁替代療法[11]。人群研究證據顯示,乙醇攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關性,但對缺血性卒中的相關性目前仍有爭議。不提倡對不飲酒者用少量飲酒來預防心腦血管病。飲酒者一定要適度,不要酗酒。男性每日飲酒的乙醇含量不應超過20 g～30 g,女性不應超過15 g～20 g。幾項研究顯示,腹部肥胖比體質量指數增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切。建議超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力勞動等措施減輕體重,降低卒中發病的危險。適當的體力活動有助于維持正常的體質量,降低肥胖病人的體質量,增加機體對胰島素的敏感性,降低血壓、血糖、血小板聚集水平,可有效預防卒中的復發,常見的運動方式有慢跑、游泳、騎自行車、散步等[12]。

4 卒中二級預防的現狀

國內外的調查發現,卒中控制危險因素的藥物治療與指南之間存在明顯的差距。汪柳霞等[13]研究發現,傳統治療組和卒中單元分別有40.1%和29.7%未接受抗栓治療,而分別僅有9.9%和26.8%使用他汀類藥物,與指南的差距還很大。合并高血壓和糖尿病的病人中仍有30%～40%的比例未接受相應藥物治療。吳敵等[14]的調查顯示,病人較低的日常生活能力可明顯降低卒中病人的藥物依從性。張龍生等[15]對北京市通州區腦卒中病人二級預防現狀調查分析,電話隨訪416例腦卒中病人,6.97%的病人堅持治療但未監測血壓、血糖、血脂等危險因素。得出結論,腦卒中的二級預防不僅僅在藥物治療方面,更應該重視病人及家屬的健康教育,使他們認識到卒中及危險因素的危害。馮秀華[16]研究發現,約60%的再發卒中者在首次卒中后未能堅持康復治療和藥物治療。卒中病人二級預防的依從性不容樂觀。張朝霞等[17]隨訪344例腦卒中病人發現,通過家訪與常規電話回訪結合的健康干預方式,能提高病人遵醫行為。任春華等[18]對52例缺血性腦卒中病人的隨訪中發現,建立卒中單元,實行護理干預,能提高病人健康教育效果。有研究對腦卒中病人的隨訪發現,進行個體化強化教育和行為干預,病人的不良生活方式改善有明顯提高[19]。

5 小結

腦卒中二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發生卒中的危險,減輕殘障程度。針對發生過一次或多次的腦卒中的病人,通過尋找意外事件發生的原因,治療可逆性病因。現實情況是卒中二級預防危險因素控制的工作仍需加強。廣大醫護人員應重視對病人和家屬進行教育,使他們掌握必要的知識,最大限度減少疾病復發的機會,提高生存質量。

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