護理成本管理研究進展1)

於軍蘭

我國經濟體制改革正處在由計劃經濟向社會主義市場經濟轉變之中,護理經濟學的產生與發展是伴隨著衛生經濟改革的需要、衛生經濟學的發展而逐漸發展起來的[1]。作為護理經濟學研究的重要內容之一——護理成本管理越來越引起人們的注意。探索護理服務的有效性、經濟收益性和社會受益性是擺在護理管理者們面前的一個重要現實問題。醫院通過有效的護理成本管理,有助于改善護理管理和運營模式,進而降低醫院整體成本,提高醫院經濟效益和社會效益。

1 概念

護理成本指醫院為病人提供護理服務所消耗的全部費用,或指在給病人提供診療、監護、防治、基礎護理技術及服務過程中物化勞動和活勞動的消耗[2]。

2 護理成本核算的方法

醫療服務成本核算是指醫療機構把一定時期內發生的醫療服務費用進行歸集、匯總、分配,計算醫療服務總成本和單位成本的管理活動[3]。護理成本核算是制訂合理的護理服務價格、衡量護理服務效益和合理配制人力資源的基礎。

2.1 國外護理成本核算的主要方法

2.1.1 床日成本核算法 護理費用的核算包括在平均床日成本中,這是傳統的護理成本分攤方法,并未考慮護理等級或病人個體需求,且常包含有非護理工作。床日成本法另外一個缺點是不能反映病人具體的資源消耗情況,且將病人整個住院期間每天的費用當做均等的,實際上隨著病情變化,每個階段護理投入資源的密集性是不同的。

2.1.2 相對嚴重度測算法 將病人病情的嚴重程度與利用護理資源的情況相聯系,計算所提供護理服務的成本。如Hall等[4]研究中,將病人的復雜性分為 5類并賦予相應的分值,無并發癥1分,并發癥與慢性病風險因素相關2分,存在嚴重風險3分,高度復雜性4分,并發癥與該病種并發癥無關5分,據此決定需要何種護理專業人員、多少護理時間等。

2.1.3 病人分類法 以病人分類系統為基礎測算護理需求或工作量的成本核算方法。它根據病人的病情程度判定護理需要,以此計算護理點數及護理時數,再確定護理成本和收費標準。

2.1.4 病種分類法 是以病種為成本計算對象,歸集與分配費用,計算出每個病種所需護理照顧成本的方法。對同一病種組的任何病人,無論實際住院費用是多少,均按統一的標準對醫院進行補償。

2.2 國內護理成本核算的主要方法 我國對護理成本方面的研究較少,開始的也較晚,大多為部分項目成本研究,少數為病種護理成本研究。

2.2.1 項目成本研究 陳曉陽等[5]通過使用兩種方法對闌尾切除手術配合的護理進行人力成本核算,比較了兩種方法的差異。方法1為:護理人力成本=(月平均工資÷每月工時)×耗用工時。方法2為:護理人力成本=年總收入÷12(月)÷22(天)÷8(小時)×工作時間。結果發現2種方法的核算結果差異達到32.92%。方法1對于每一項護理服務內容均需要進行詳細的綜合評估,并進行合理的護理人力資源配置,客觀體現了護士在護理服務中的護理人力資源投入,合理反映了護理服務的價值,明顯優于方法2。常見護理項目的成本研究結果有:膀胱灌注護理成本為36.96元,收費標準為15元,每次成本的回收率為40.6%[6]。接收新入院病人的護理成本一級護理組和二級護理組分別為 76.69元和59.54元[7]。宋雁賓等[8]研究發現,10項單項護理項目的成本中,人力的投入與消耗在總成本中所占的比例最高。單項護理項目的護理成本:發放口服藥2.01元,靜脈輸液15.27元,靜脈抽血8.63元,皮內試驗 5.85元,肌內注射 9.95元,皮下注射9.46元,皮膚準備 10.03元,霧化吸入9.03元,導尿術49.11元,測血壓2.57元。彭雅君等[9]對急診重癥監護病房(ICU)一級護理服務項目單項成本進行研究,得出以下基礎護理單項成本:口腔護理17.92元,床上洗頭18.43元,床上擦浴22.41元,尿道口護理11.76元,防壓瘡護理 8.25元,臥床病人更換床單位 22.18元,協助洗臉、梳頭6.39元,協助進食 5.15元,剪甲、剃須6.09元,遞送便器8.73元。項目法與護理收費有直接聯系,制定計算護理項目成本可以為指定和調整護理收費標準提供可靠的依據,也可以為國家調整對醫院的補貼提供可靠依據。但是項目法不能反映每種疾病的護理成本,不能反映不同嚴重程度疾病的護理成本。

2.2.2 病種護理成本研究 病種分類法是以病種為成本計算對象,歸集與分配費用,計算出每個病種所需護理照顧成本的方法,按病種服務收費是將全部的病種按診斷、手術項目、住院時間、并發癥和病人的年齡、性別分成若干個病種組,對同一病種組的任何病人,無論實際住院費用是多少,均按統一的標準對醫院補償。如有專家核算出闌尾切除手術配合的護理成本為256.46元,高于物價部門所制定的234元的全部手術費標準[10]。脊髓型頸椎手術圍術期的總護理成本為905.45元,神經根型頸椎手術圍術期的總護理成本為855.09元,混合型頸椎手術圍術期的總護理成本為938.26元,標準成本回收率平均僅為15%[11]。嚴玲微等[12]研究發現,機械通氣病人ICU每床日護理成本為1 815.60元,而實際收費為350元。

2.2.3 等級護理成本研究 葉文琴等[13]對上海三級甲等醫院外科等級護理成本進行研究,發現3個等級護理實際成本高于現行的衛生收費標準,成本和收費存在較大差異。成本為:一級護理59.53元,二級護理33.71元,三級護理 13.72元。張玲娟等[14]采用類成本比值法對上海某三級醫院等級護理實際成本進行核算發現:一級護理成本為74.86元,二級護理成本為31.32元,三級護理成本為17.68元;不同病區等級護理成本不同。

3 護理成本管理的現狀和對策

護理成本管理的現狀有:與護理工作相關的收費項目偏少、以捆綁式收費為主;護理人力成本回收嚴重低下;護理成本內容不確定;護理人力資源配備不合理等。重視醫療技術甚至是儀器帶來的經濟效益,而常常忽視勞動帶來的經濟效益,差額管理意識淡漠[15]。單純靠減少人員、降低工資及福利來控制成本,致使護理單位人員超負荷運轉與病人不足時人浮于事的現象共存,護理人員配置難盡人意。王霞等[16]分析認為:我國護理收費價格一直處于與實際價值相背離的狀態,護理服務“創收”導致了以下幾方面的不良后果。首先,一定程度上挫傷了護理人員的工作積極性,使護理人員看不到專業的價值和前途,造成護理隊伍的不穩定,護理隊伍流失現象非常嚴重。其次,沒有獨立的護理成本核算,體現不出護理人員的價值,導致護理人員的收入從醫生收入中提取,導致醫護矛盾的產生,也導致醫護的合作伙伴關系轉變為從屬關系。再次,公眾認為護理工作只是打針、發藥,沒有技術含量,護理人員這種入不敷出的現狀是造成護士價值不能得到社會認可的主要原因。收費標準不合理降低了護士的社會地位,嚴重阻礙了護理事業的發展[17]。吳寧[18]建議提高護理費收費標準,現階段應將監護護理費提高至150元～250元,一級護理費為50元～100元,二級護理費為 30元～50元,三級護理費為15元～30元。對護理工作量大、消耗成本多的項目實行單獨收費。劉瑋琳等[19]指出,只有將護理成本核算與病人分類系統相結合,與醫院信息系統和護理信息系統相結合,對護理經營信息實行動態管理,輔助決策,才能適應醫院發展和衛生發展的需要。護理成本的研究是一個系統工程,需多學科專業人員參與,建立健全醫院成本會計制度,明確護理服務項目,保證項目成本核算的準確性、可比性。一些專家研究后指出,護理成本研究對護理人力資源管理有啟示作用,如應按需設崗,合理配置護理人力資源;實行彈性排班,提高護理人力資源使用效率;加強培訓,提高護理人力資源開發效率;營造良好的工作生活環境,盡量減少護理人才流失[20]。應將成本管理的目標、成本管理意識、護理服務內容體系、護理服務評估體系、護理成本核算體系引入護理人力資源管理。

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