護(hù)理成本管理研究進(jìn)展1)

於軍蘭

我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革正處在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變之中,護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展是伴隨著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)改革的需要、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展而逐漸發(fā)展起來(lái)的[1]。作為護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的重要內(nèi)容之一——護(hù)理成本管理越來(lái)越引起人們的注意。探索護(hù)理服務(wù)的有效性、經(jīng)濟(jì)收益性和社會(huì)受益性是擺在護(hù)理管理者們面前的一個(gè)重要現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。醫(yī)院通過(guò)有效的護(hù)理成本管理,有助于改善護(hù)理管理和運(yùn)營(yíng)模式,進(jìn)而降低醫(yī)院整體成本,提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1 概念

護(hù)理成本指醫(yī)院為病人提供護(hù)理服務(wù)所消耗的全部費(fèi)用,或指在給病人提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及服務(wù)過(guò)程中物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的消耗[2]。

2 護(hù)理成本核算的方法

醫(yī)療服務(wù)成本核算是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)把一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行歸集、匯總、分配,計(jì)算醫(yī)療服務(wù)總成本和單位成本的管理活動(dòng)[3]。護(hù)理成本核算是制訂合理的護(hù)理服務(wù)價(jià)格、衡量護(hù)理服務(wù)效益和合理配制人力資源的基礎(chǔ)。

2.1 國(guó)外護(hù)理成本核算的主要方法

2.1.1 床日成本核算法 護(hù)理費(fèi)用的核算包括在平均床日成本中,這是傳統(tǒng)的護(hù)理成本分?jǐn)偡椒?并未考慮護(hù)理等級(jí)或病人個(gè)體需求,且常包含有非護(hù)理工作。床日成本法另外一個(gè)缺點(diǎn)是不能反映病人具體的資源消耗情況,且將病人整個(gè)住院期間每天的費(fèi)用當(dāng)做均等的,實(shí)際上隨著病情變化,每個(gè)階段護(hù)理投入資源的密集性是不同的。

2.1.2 相對(duì)嚴(yán)重度測(cè)算法 將病人病情的嚴(yán)重程度與利用護(hù)理資源的情況相聯(lián)系,計(jì)算所提供護(hù)理服務(wù)的成本。如Hall等[4]研究中,將病人的復(fù)雜性分為 5類(lèi)并賦予相應(yīng)的分值,無(wú)并發(fā)癥1分,并發(fā)癥與慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)2分,存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)3分,高度復(fù)雜性4分,并發(fā)癥與該病種并發(fā)癥無(wú)關(guān)5分,據(jù)此決定需要何種護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員、多少護(hù)理時(shí)間等。

2.1.3 病人分類(lèi)法 以病人分類(lèi)系統(tǒng)為基礎(chǔ)測(cè)算護(hù)理需求或工作量的成本核算方法。它根據(jù)病人的病情程度判定護(hù)理需要,以此計(jì)算護(hù)理點(diǎn)數(shù)及護(hù)理時(shí)數(shù),再確定護(hù)理成本和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.4 病種分類(lèi)法 是以病種為成本計(jì)算對(duì)象,歸集與分配費(fèi)用,計(jì)算出每個(gè)病種所需護(hù)理照顧成本的方法。對(duì)同一病種組的任何病人,無(wú)論實(shí)際住院費(fèi)用是多少,均按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。

2.2 國(guó)內(nèi)護(hù)理成本核算的主要方法 我國(guó)對(duì)護(hù)理成本方面的研究較少,開(kāi)始的也較晚,大多為部分項(xiàng)目成本研究,少數(shù)為病種護(hù)理成本研究。

2.2.1 項(xiàng)目成本研究 陳曉陽(yáng)等[5]通過(guò)使用兩種方法對(duì)闌尾切除手術(shù)配合的護(hù)理進(jìn)行人力成本核算,比較了兩種方法的差異。方法1為:護(hù)理人力成本=(月平均工資÷每月工時(shí))×耗用工時(shí)。方法2為:護(hù)理人力成本=年總收入÷12(月)÷22(天)÷8(小時(shí))×工作時(shí)間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種方法的核算結(jié)果差異達(dá)到32.92%。方法1對(duì)于每一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容均需要進(jìn)行詳細(xì)的綜合評(píng)估,并進(jìn)行合理的護(hù)理人力資源配置,客觀體現(xiàn)了護(hù)士在護(hù)理服務(wù)中的護(hù)理人力資源投入,合理反映了護(hù)理服務(wù)的價(jià)值,明顯優(yōu)于方法2。常見(jiàn)護(hù)理項(xiàng)目的成本研究結(jié)果有:膀胱灌注護(hù)理成本為36.96元,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為15元,每次成本的回收率為40.6%[6]。接收新入院病人的護(hù)理成本一級(jí)護(hù)理組和二級(jí)護(hù)理組分別為 76.69元和59.54元[7]。宋雁賓等[8]研究發(fā)現(xiàn),10項(xiàng)單項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的成本中,人力的投入與消耗在總成本中所占的比例最高。單項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的護(hù)理成本:發(fā)放口服藥2.01元,靜脈輸液15.27元,靜脈抽血8.63元,皮內(nèi)試驗(yàn) 5.85元,肌內(nèi)注射 9.95元,皮下注射9.46元,皮膚準(zhǔn)備 10.03元,霧化吸入9.03元,導(dǎo)尿術(shù)49.11元,測(cè)血壓2.57元。彭雅君等[9]對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)一級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目單項(xiàng)成本進(jìn)行研究,得出以下基礎(chǔ)護(hù)理單項(xiàng)成本:口腔護(hù)理17.92元,床上洗頭18.43元,床上擦浴22.41元,尿道口護(hù)理11.76元,防壓瘡護(hù)理 8.25元,臥床病人更換床單位 22.18元,協(xié)助洗臉、梳頭6.39元,協(xié)助進(jìn)食 5.15元,剪甲、剃須6.09元,遞送便器8.73元。項(xiàng)目法與護(hù)理收費(fèi)有直接聯(lián)系,制定計(jì)算護(hù)理項(xiàng)目成本可以為指定和調(diào)整護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供可靠的依據(jù),也可以為國(guó)家調(diào)整對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼提供可靠依據(jù)。但是項(xiàng)目法不能反映每種疾病的護(hù)理成本,不能反映不同嚴(yán)重程度疾病的護(hù)理成本。

2.2.2 病種護(hù)理成本研究 病種分類(lèi)法是以病種為成本計(jì)算對(duì)象,歸集與分配費(fèi)用,計(jì)算出每個(gè)病種所需護(hù)理照顧成本的方法,按病種服務(wù)收費(fèi)是將全部的病種按診斷、手術(shù)項(xiàng)目、住院時(shí)間、并發(fā)癥和病人的年齡、性別分成若干個(gè)病種組,對(duì)同一病種組的任何病人,無(wú)論實(shí)際住院費(fèi)用是多少,均按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償。如有專(zhuān)家核算出闌尾切除手術(shù)配合的護(hù)理成本為256.46元,高于物價(jià)部門(mén)所制定的234元的全部手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[10]。脊髓型頸椎手術(shù)圍術(shù)期的總護(hù)理成本為905.45元,神經(jīng)根型頸椎手術(shù)圍術(shù)期的總護(hù)理成本為855.09元,混合型頸椎手術(shù)圍術(shù)期的總護(hù)理成本為938.26元,標(biāo)準(zhǔn)成本回收率平均僅為15%[11]。嚴(yán)玲微等[12]研究發(fā)現(xiàn),機(jī)械通氣病人ICU每床日護(hù)理成本為1 815.60元,而實(shí)際收費(fèi)為350元。

2.2.3 等級(jí)護(hù)理成本研究 葉文琴等[13]對(duì)上海三級(jí)甲等醫(yī)院外科等級(jí)護(hù)理成本進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)3個(gè)等級(jí)護(hù)理實(shí)際成本高于現(xiàn)行的衛(wèi)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),成本和收費(fèi)存在較大差異。成本為:一級(jí)護(hù)理59.53元,二級(jí)護(hù)理33.71元,三級(jí)護(hù)理 13.72元。張玲娟等[14]采用類(lèi)成本比值法對(duì)上海某三級(jí)醫(yī)院等級(jí)護(hù)理實(shí)際成本進(jìn)行核算發(fā)現(xiàn):一級(jí)護(hù)理成本為74.86元,二級(jí)護(hù)理成本為31.32元,三級(jí)護(hù)理成本為17.68元;不同病區(qū)等級(jí)護(hù)理成本不同。

3 護(hù)理成本管理的現(xiàn)狀和對(duì)策

護(hù)理成本管理的現(xiàn)狀有:與護(hù)理工作相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目偏少、以捆綁式收費(fèi)為主;護(hù)理人力成本回收嚴(yán)重低下;護(hù)理成本內(nèi)容不確定;護(hù)理人力資源配備不合理等。重視醫(yī)療技術(shù)甚至是儀器帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益,而常常忽視勞動(dòng)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益,差額管理意識(shí)淡漠[15]。單純靠減少人員、降低工資及福利來(lái)控制成本,致使護(hù)理單位人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)與病人不足時(shí)人浮于事的現(xiàn)象共存,護(hù)理人員配置難盡人意。王霞等[16]分析認(rèn)為:我國(guó)護(hù)理收費(fèi)價(jià)格一直處于與實(shí)際價(jià)值相背離的狀態(tài),護(hù)理服務(wù)“創(chuàng)收”導(dǎo)致了以下幾方面的不良后果。首先,一定程度上挫傷了護(hù)理人員的工作積極性,使護(hù)理人員看不到專(zhuān)業(yè)的價(jià)值和前途,造成護(hù)理隊(duì)伍的不穩(wěn)定,護(hù)理隊(duì)伍流失現(xiàn)象非常嚴(yán)重。其次,沒(méi)有獨(dú)立的護(hù)理成本核算,體現(xiàn)不出護(hù)理人員的價(jià)值,導(dǎo)致護(hù)理人員的收入從醫(yī)生收入中提取,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)矛盾的產(chǎn)生,也導(dǎo)致醫(yī)護(hù)的合作伙伴關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閺膶訇P(guān)系。再次,公眾認(rèn)為護(hù)理工作只是打針、發(fā)藥,沒(méi)有技術(shù)含量,護(hù)理人員這種入不敷出的現(xiàn)狀是造成護(hù)士?jī)r(jià)值不能得到社會(huì)認(rèn)可的主要原因。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不合理降低了護(hù)士的社會(huì)地位,嚴(yán)重阻礙了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展[17]。吳寧[18]建議提高護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)階段應(yīng)將監(jiān)護(hù)護(hù)理費(fèi)提高至150元～250元,一級(jí)護(hù)理費(fèi)為50元～100元,二級(jí)護(hù)理費(fèi)為 30元～50元,三級(jí)護(hù)理費(fèi)為15元～30元。對(duì)護(hù)理工作量大、消耗成本多的項(xiàng)目實(shí)行單獨(dú)收費(fèi)。劉瑋琳等[19]指出,只有將護(hù)理成本核算與病人分類(lèi)系統(tǒng)相結(jié)合,與醫(yī)院信息系統(tǒng)和護(hù)理信息系統(tǒng)相結(jié)合,對(duì)護(hù)理經(jīng)營(yíng)信息實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,輔助決策,才能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和衛(wèi)生發(fā)展的需要。護(hù)理成本的研究是一個(gè)系統(tǒng)工程,需多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員參與,建立健全醫(yī)院成本會(huì)計(jì)制度,明確護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目,保證項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確性、可比性。一些專(zhuān)家研究后指出,護(hù)理成本研究對(duì)護(hù)理人力資源管理有啟示作用,如應(yīng)按需設(shè)崗,合理配置護(hù)理人力資源;實(shí)行彈性排班,提高護(hù)理人力資源使用效率;加強(qiáng)培訓(xùn),提高護(hù)理人力資源開(kāi)發(fā)效率;營(yíng)造良好的工作生活環(huán)境,盡量減少護(hù)理人才流失[20]。應(yīng)將成本管理的目標(biāo)、成本管理意識(shí)、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系、護(hù)理服務(wù)評(píng)估體系、護(hù)理成本核算體系引入護(hù)理人力資源管理。

[1]劉則楊.國(guó)內(nèi)外護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)展及理論體系[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(2):106.

[2]潘麗花,于蘭貞.護(hù)理服務(wù)成本核算研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(11):52.

[3]劉則揚(yáng).護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)概論[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2002:230-246.

[4]Hall LM,Doran D,Pink H.Nurse staffing models,nursing hours,and patient safety outcomes[J].Journal of Nursing Administration,2004,34(1):41-45.

[5]陳曉陽(yáng),劉則楊,張利巖,等.不同護(hù)理人力成本核算方法的比較研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(4):64-65.

[6]劉惠清,環(huán)曉鋒,季敏紅,等.膀胱灌注操作中的護(hù)理成本核算[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(31):3306.

[7]宮雪梅,彭雅君,魏先,等.接收新入院病人護(hù)理項(xiàng)目成本核算與分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2006,5(2):9-10.

[8]宋雁賓,陸龍,吳雁鳴.護(hù)理服務(wù)單項(xiàng)成本核算的研究[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(3):172-173.

[9]彭雅君,魏先,陽(yáng)世偉,等.急診 ICU一級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目單項(xiàng)成本研究[J].中國(guó)護(hù)理管理,2006,6(7):30.

[10]陳曉陽(yáng),劉則楊,張利巖,等.闌尾切除手術(shù)配合的護(hù)理成本核算方法研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2005,25(6):36.

[11]宮克,葉文琴,朱建英.我院頸椎手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理成本的研究[J].護(hù)理管理雜志,2005,5(12):37.

[12]嚴(yán)玲微,夏曉清,張純,等.機(jī)械通氣患者ICU每床日護(hù)理成本核算[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,7:28-29.

[13]葉文琴,劉瑋琳,官克.上海市三級(jí)甲等醫(yī)院外科等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目成本研究[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(11):812-813.

[14]張玲娟,曹潔,葉文琴.上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)護(hù)理實(shí)際成本核算與分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(5B):3-4.

[15]王昱,劉旭,趙靜.醫(yī)院護(hù)理成本獨(dú)立核算的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2005,12(5):475-476.

[16]王霞,王建萍,王小華.護(hù)理成本核算與護(hù)理價(jià)格的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(15):1712.

[17]王燕.護(hù)理成本效益對(duì)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(7):66.

[18]吳寧.護(hù)理成本研究在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)管理中的作用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(12):1106.

[19]劉瑋琳,葉文琴.護(hù)理成本研究的現(xiàn)狀和趨勢(shì)[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(1):54.

[20]金苗苗.三甲醫(yī)院護(hù)理人力資源優(yōu)化配置和成本管理的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,6:28-29.