社區居家老人衛生服務模式的研究進展

易景娜,陳利群,荀雪琴

人口老齡化問題是目前全球面臨的重大問題。據中國國家統計局統計,截止2009年年底,我國60歲以上老人1.67億,占總人口數的12.5%[1]。隨著年齡的增長,老人生理機能和各器官功能減退,日常活動受限,健康需求逐漸增加,加上多數老人身患多種慢性疾病,心理狀況亦不容樂觀,這些不但為醫學界提出了許多醫療上的新問題,同時也對護理學界提出了更大的挑戰。社區是老人居住和生活的地方,也是廣大老人養老所在。隨著傳統的大家庭逐漸被“四二一式”及越來越多的“空巢家庭”取代,家庭成員的減少、城市生活的巨大壓力使得子女無暇照顧家中老人。面對日益衰老的老人以及老人逐漸增多的疾病護理和日常護理的需求,一些基于家庭的社區為老服務模式應運而生[2,3]。現就國內外對社區老人的居家服務模式予以歸納、分析,旨在分析各種模式的適用特點,為我國各地區社區衛生服務工作者選擇服務模式提供參考。

1 家庭健康照護模式(home healthcare model)

家庭健康照護模式是指由醫療衛生服務部門以及社會工作部門一起為服務對象提供醫療、護理、康復服務及日常生活照顧,以幫助病人可以盡可能長久地在家里維持健康的生活。

1.1 人員配置 該模式由社區醫生、護士等衛生專業人員、醫療輔助人員和社會志愿者等組成醫療服務團隊進行工作[4]。

1.2 服務內容 服務人員在家庭環境下為殘疾病人、慢性病病人、臨終病人等提供醫療護理、康復治療、社會幫助和/或日常生活協助,以幫助病人盡可能長久地在家里維持日常生活,提高生活質量[4]。

1.3 服務形式 家庭健康照護模式在許多國家均有應用,各國根據國情特點在具體的實施形式中稍有不同。如老齡化程度最嚴重的日本,早在20世紀70年代就已經開始發展家庭健康照護,并在1992年就確定了這一模式的合法醫療地位。在實施中,日本充分利用社會家政服務人員的輔助作用,由社區專業的家庭照護人員入戶對老人實施專業護理服務,另外培養大量擁有相應護理資格證的社會工作人員協助因軀體和精神疾病而致日常生活自理困難的病人進行沐浴、如廁、進食等基礎護理服務,減少了家庭照護者以及社區護士的負擔,并增加了就業崗位,提高了社區護理服務質量[5,6]。澳大利亞組建老年衛生保健評估團隊(aged care assessment team,ACAT)對需要實施家庭健康照護的老人首先進行綜合評定,決定老人應該得到的照護級別以及醫療補償,對醫療資源的合理分配和公平使用都有一定的貢獻[7]。

1.4 服務效果 美國研究者Kellogg等[8]在紐約Manhattan地區進行了長達27年的長期家庭健康照護服務,共為當地2 264位老人進行了42 866次家訪服務,獲得了當地老人的熱烈歡迎。在27年中,團隊平均為每位老人提供26.5個月的照護服務,5%的老人接受了超過5年的服務,最長時間為21年,每年平均有30%的老人接受雙向轉診服務,43%的老人直至去世都未更換服務模式,說明這種基于家庭的照護模式滿足了老人多數的健康需求。在醫療成本上,家庭護理充分利用老人自有護理資源,結合專業人士指導,有效減少了照護者負擔,并加速了康復進程,節省了家庭醫療開支。有統計,實施家庭照護服務6個月,病人醫療費用減少了1/3,病人及家屬對服務的滿意度高達 94.3%[9,10]。

2 老人整體照護模式(the program of all-inclusive care for the elderly,PACE)

隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變,人的整體性越來越受到重視,老人整體照護模式就是一種以社區和家庭為基礎的給予老人全方位的健康照護服務模式。

2.1 人員配置 該模式由醫療衛生系統的社區醫生、護理專家、醫生助理、社區護士、治療師、營養師等人員,聯合其他系統人員如金融保險人員、駕駛員、社工等組成[11]。

2.2 服務內容 該服務模式強調病人的整體性,在關注疾病的同時,關注病人生理、心理和社會生活等多方面的需求,不同學科和部門的服務人員各司其職又相互協助,一起根據病人的不同情況提供集醫療保健、日常生活照護、精神心理照護為一體的全方位服務[11]。

2.3 服務形式

2.3.1 學科間合作團隊 由社區醫生、護士、治療師、營養師及金融保險人員、駕駛員、社工等一起,根據病人的不同需求提供全方位服務。此種服務形式強調創新性與靈活性,并使得對每例病人的服務都是基于科學詳細的資料收集的基礎之上。

2.3.2 基礎照護便捷通道 社區醫院對病人開放便捷服務通道,由社區醫生對每例病人量身定制個體化的服務方案,進行全方位的醫療與護理照護。該形式以病人利益為首要宗旨,強調持續的評估和強有力的預防策略,并不受病人醫保及支付形式的限制。

2.3.3 最佳措施成本核算 整體照護機構每月進行1次老年醫療保險和醫療補助成本核算,通過對最佳預防、最佳康復和最佳治療等措施的評估,減少病人不必要的支出并節約醫院和護理院的衛生資源,此項形式是整體照護模式得以長期運行的關鍵。

2.3.4 成人日托中心 由醫院及其他保健機構和社會服務部門聯合舉辦的服務場所,所提供的整體照護服務不受時間和急慢性疾病的限制,目的在于使病人的病情有更大機會的動態監測并使治療和干預能夠得到及時實施[2]。

2.4 服務效果 PACE在美國、法國、加拿大等眾多國家均有廣泛開展,多項數據表明,該模式在不增加醫療總花費的基礎上減少了老人入院率和護士家訪次數,在2004年4月—2005年2月歐盟委員會舉行的9個國家18種健康模式對比中,整體照護模式亦獲諸多好評[12,13]。

研究者Chan等[2,14]篩選出社區高齡、虛弱老人施行老人整體照護,與常規社區衛生服務模式進行對比,盡管實驗組老人在基線時有更高的殘障率和死亡率,但是6個月的社區整體照護模式干預后,試驗組老人共減少了38%的醫療花費,并節省下5%～15%的國家醫療補助,老人足不出戶就可以享受到正規醫院級別的健康護理服務,滿意度甚高,是一種前景甚好的經濟有效的社區老人照護模式。

3 家庭病床服務模式(family care bed)

國外又稱家庭醫院服務(hospital at home,HaH)家庭病床的服務原則是把在醫院中的常規檢查、治療送上門,方便社區老年病人。隨著我國老年問題的逐漸突出,家庭病床醫療服務需求越來越大,據調查,我國80%～90%的老人患有各種慢性病,臥床不起者占到老人的3%[15],根據家床需求量公式N=0.06×LC(N:家庭病床需要量;L:60歲及以上老人口數;C:60歲及以上老人慢性病患病率;0.06是系數)計算,我國社區潛在家床需求量巨大[16]。因此,發展和完善家庭病床醫療服務體系,并使之成為社區衛生服務不可分割的有機組成部分,具有重要的現實和戰略意義。

3.1 人員配置 家庭病床服務依托于社區衛生服務中心家庭病床團隊,是一種團隊服務模式。團隊一般由社區醫院內中級、初級職稱的醫生、護士等衛生技術人員組成,其中技術過硬、工作能力強且具有中級以上職稱者擔任家床團隊負責人,團隊還可以聘請所在地區三級甲等醫院的知名醫生擔任醫療顧問,團隊以社區醫院為后盾,與上級醫院建立雙向轉診關系[17]。

3.2 服務內容 家床團隊根據病人疾病情況及診療方案,提供送醫送藥、打針輸液、吸氧、換藥、導尿、胸腹腔穿刺抽液、針灸推拿、心電圖檢查、X線檢查等服務,隨著人群疾病譜的變化以及醫療技術的不斷發展,家庭病床團隊不斷適應醫療市場需求,增加電話健康咨詢、臨終關懷等特殊護理服務以及B超、快速測血糖等特殊檢查[18]。

3.3 服務形式 采用上門服務的形式,根據病人病情需要及家庭需求安排上門頻率,或者通過現代通信手段采用電話家庭保健、家庭健康網絡等多種形式進行服務。對病情較重或長期患慢性病病人,團隊人員每周2次或2次以上上門巡診;對康復期病人10 d左右巡診1次,也可根據病人需要隨時巡診;另外,家床團隊建立健康網絡,使社區健康人群也能通過電話網絡等方式與醫院家床中心取得聯系,如需醫療服務家床中心會派出保健醫生,24 h提供上門服務[17]。

3.4 服務效果 據多項研究顯示,家庭病床服務模式通過專業醫療保健人員上門為病人提供長期性或終身性的集預防、醫療、康復、保健和健康教育為一體的優質服務,并以其低廉的收費得到了社區居民的廣泛認可,較好地滿足了社區居民、特別是老年病人對醫療服務的需求。另外,家庭病床服務的開展對于提高醫院服務效率、經濟效益,節省公共衛生資源具有重要現實意義[19]。

4 全科團隊服務模式(general practitioners team),國外亦稱多學科團隊模式(multidisciplinary team,MDT)

全科團隊服務模式是目前全球廣泛開展的社區衛生服務模式。團隊以全科醫學為基本理念,整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體,以建立居民家庭健康檔案為基礎,為責任區居民提供基本醫療和公共衛生綜合性服務[20]。

4.1 人員配置 全科團隊由社區醫院高、中、初級衛生職業人員組成,包括全科醫生、預防保健醫生、社區護士,以及老年心理學專家、中醫治療師、營養師、社會志愿者等人員。團隊有負責人,負責病人及其家屬與其需要的醫療服務人員的聯系,并負責整個團隊成員之間的信息溝通,合理分配組員的工作任務和工作量,協調團隊工作。負責人可以由團隊骨干全科醫師擔任,也可由工作經驗豐富的社區護士擔任[21,22]。

4.2 服務內容 通過對國內外全科團隊關于社區家庭服務、基本病種診治服務、基本公共衛生服務等方面內容的歸納,總結出社區全科團隊服務的內容一般包括測血壓、肌肉注射、靜脈注射、抽血送驗、送藥上門、換藥、導尿、膀胱沖洗、做心電圖、理療、針灸、推拿等12項基本家庭服務內容[23];高血壓、上呼吸道感染、冠心病、糖尿病、骨質增生、胃炎、咽喉炎、骨關節炎、高血脂、腦梗死、骨質疏松、泌尿系感染、婦科感染等73種基本疾病的診治服務[24];疾病控制、健康教育、婦幼保健、老年保健、慢性病管理、衛生信息管理和計劃生育服務等109項基本公共衛生服務[25]。

4.3 服務形式 全科團隊采用社區門診形式以及入戶訪視形式進行服務。具體服務形式包括:①社區醫院坐診,進行常見病、多發病的診療;②與二級、三級醫院建立互惠互利、資源共享的雙向轉診關系和首診負責關系;③開展家庭診療服務送醫送藥上門;④在家指導病人和家屬慢性病的日常管護,提供心理咨詢及多種形式的健康教育和健康咨詢;⑤建立完整系統的個人及家庭健康檔案;⑥負責組織、協調疑難病癥的會診和轉診;⑦當好健康代言人,自覺維護居民的利益,力求避免不合理的支出,降低醫藥費用等[26,27]。

4.4 服務效果 全科團隊從20世紀90年代開始在英、美等國廣泛實行,隨后即被引入我國,十幾年來,全科團隊服務模式已經成為了我國社區衛生服務的重要組成部分,是提供基本醫療和公共衛生服務的最基層細胞。據調查,1支平均6名～9名成員的全科團隊平均年門診治療20 000人次左右,基本滿足了社區居民“小病在社區”的就醫模式。團隊通過對社區老人進行為期6個月的綜合性服務,使社區老人的入院風險和護士家訪次數減少了2.3%和1.4%,并減少了老人3.1%的跌倒發生率,節約了醫療費用并提高了老人的日常活動能力,老人及家屬對全科團隊的服務質量和服務態度滿意的比例分別達到81.8%～85.0%和87.2%～89.0%[28-30]。

5 小結

總體而言,目前各國探索的對社區老人的服務提供方式形式多樣,并各有優缺點,一個地區的服務模式也難以完全移植到另個地區。然而,在對社區老人進行適宜的服務模式選擇時,卻有一些通用的準則,具體如下:以人為本、以健康為中心、以需求為導向的主動服務;依據服務社區居民的健康需求,將各門相關學科知識、技能有機地融合為一體;合理利用有限的衛生資源,有效提高老人的身體狀況和生活滿意度[31]。

在我國社區居家老人衛生服務的發展中,可充分借鑒國內外先進的社區照護經驗,成立社區居家老人照護團隊,集中醫療、護理、預防、保健及社會工作等不同部門力量,充分發揮社區護士在團隊中聯絡、協調、入戶評估、健康宣教等方面的主觀能動性,關注老人生理、心理及社會生活的各個方面,為老人健康動態提供第一手資料,并為老人生活質量的提高提供切實有效的信息保障和服務支持。

[1]國家統計局.第六次全國人口普查數據處理工作會議召開.[EB/O L].[2010-06-07].http://www.stats.gov.cn/tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/t20100225-402622945.htm.url.

[2]Chan HT,Cheng SJ,Su HJ.Integrated care for the elderly in the community[J].International Journal of Gerontology,2008,2(4):167-171.

[3]蘇麗惠,董沛,李翠.城市老年人養老方式選擇及影響因素[J].廣東醫學,2010,31(5):633-634.

[4]F riedmenn MJ.The concept of family nursing[J].Journal of Advanced Nursing,1989,14(2):211-216.

[5]張曉萍,厲瑛,王志紅.日本家庭護理概況及對我國的啟示[J].護理學雜志,2008,23(22):74-75.

[6]Sachiyo M,Satoko N,Joan KM.Home care nursing in Japan,a challenge for providing good care at home[J].Public Health Nurse,2002,19(2):94-103.

[7]鄧寶鳳,張愛軍.澳大利亞老年衛生保健[J].中國護理管理,2007,7(10):67-69.

[8]Kellogg FR,Brickner PW.Long-term home health care for the impoverishedl frail homebound aged:A twenty-seven-year experience[J].Journal of the American Geriatrics Society,2000,48(8):1002-1011.

[9]寧添媛.城市社區慢性病病人家庭護理干預模式的效果[J].護理研究,2006,20(12):1124-1125.

[10]Kumamoto K,Arai Y,Zarit SH.Use of home care services effectively reduces feelings of burden among family caregivers of disabled elderly in Japan:Preliminary results[J].International Journal of Geriatric Psychiatry,2006,21(2):163-170.

[11]Billing J,Leichsenring K.Integrating health and social care services for older persons:Evidence from nine European countries[M].Aldershot:Ashgate Publishing,2005:1.

[12]Matthieu DeS,Isabelle V,Claire M,et al.Diagnostic study,design and implementation of an integrated model of care in France:A bottom-up process with continuous leadership[J].International Journal of Integrated Care,2010,10(2):1-10.

[13]Funderburk JS,Sugarman DE,Maisto SA,et al.T he description and evaluation of the implementation of an integrated healthcare model[J].Families,Systems&Health,2010,28(2):146-160.

[14]Vedel I,Stampa M,Bergman H,et al.A novel model of integrated care for the elderly:COPA,coordination of professional care for the elderly[J].Aging Clinical and Experimental Research,2009,21(6):414-423.

[15]尚清秀,蔡蔚,桑秀艷.家庭病床的服務方式及需求分析[J].社區醫學雜志,2004,2(1):43-44.

[16]鮑勇,龔幼龍,顧杏元,等.家庭病床配置的社會醫學方法研究[J].中國衛生經濟,2000,19(2):41-42.

[17]季曉鵬,王志紅.我國城市家庭護理服務模式的現狀與分析[J].解放軍護理雜志,2007,24(9):33-34.

[18]Young J.The development of intermediate care services in England[J].Archives of Gerontology and Geriatrcs,2009,49(2):21-25.

[19]周存扣,董敏琦.我市開展家庭病床的做法與體會[J].江蘇衛生事業管理,2002,13(1):59-61.

[20]國務院.國務院《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》.[EB/OL].[2006-02-21].http://www.gov.cn/zwgk/2006-02/23/content 208882.htm.

[21]Sluis C,Datema L,Saan I,et al.Effects of a nurse practitioner on a multidisciplinary consultation team[J].Journal of Advansted Nursing,2009,65(3):625-633.

[22]楊文萍,武桂英,周琴,等.社區衛生服務中心全科團隊服務模式與效能研究[J].中國初級衛生保健,2009,23(7):23-25.

[23]玄澤亮,張惠琴,傅華.全科服務團隊基本服務內容包的研究[J].中國衛生資源,2008,11(3):130-131.

[24]寧文捷,田曉杰,鮑勇.社區衛生服務基本醫療病種界定研究[J].中國全科醫學,2007,10(13):1113-1115.

[25]陳昌鋒,胡傳峰,吳憲,等.城市社區基本公共衛生服務項目實施結果分析報告[J].中國衛生事業管理,2008,25(1):37-39.

[26]Mitchell G,Tieman J,Shelby-James T.Multidisciplinary care planning and teamwork in primary care[J].Medical Journal of Australia,2008,188(8):64-70.

[27]倪衛國.社區衛生服務團隊實踐與發展方向[J].中國全科醫學,2009,12(9):722-724.

[28]楊華,江孫芳,祝墡珠.上海市城市全科服務團隊現況調查與分析[J].中華全科醫師雜志,2010,9(1):15-18.

[29]章煒穎,安乾海.社區就診病人滿意度調查及影響因素分析[J].中國初級衛生保健,2008,22(3):25-27.

[30]Stott D,Langhorne P,Knight P.Multidisciplinary care for elderly people in the community[J].The Lancet,2008,371(1):699-700.

[31]陳啟鴻,舒展,傅家康,等.社區衛生服務不同服務提供方式的比較分析[J].中國全科醫學,2008,11(11):1008-1010.