醫(yī)院護(hù)理檔案的建立與管理

萬雁雁,于蘭貞

護(hù)理檔案是護(hù)理部在護(hù)理工作和活動中形成的,具有參考利用價(jià)值的,并經(jīng)過立卷歸檔而集中保管起來的具有保存價(jià)值的文字材料。護(hù)理檔案是醫(yī)院護(hù)理管理中不可缺少的一部分,是護(hù)理工作的真實(shí)記錄,是護(hù)理活動的依據(jù)及護(hù)理工作研究參考的資料。護(hù)理檔案資料的整理是資料有效發(fā)揮作用的基礎(chǔ),加強(qiáng)護(hù)理檔案的建立與管理對于提高護(hù)理管理水平和發(fā)展護(hù)理學(xué)科具有重要意義[1]。

1 護(hù)理檔案的分類

1.1 按年度分類 按文件的形成時(shí)間及處理日期所屬的年度進(jìn)行分類。如2010年度,即2010年已經(jīng)辦理完畢的護(hù)理文件。

1.2 按文件內(nèi)容分類 護(hù)理檔案依據(jù)護(hù)理工作的范圍和性質(zhì)分為3個(gè)部分。

1.2.1 護(hù)理行政工作檔案 包括:醫(yī)院護(hù)理工作條例;護(hù)理規(guī)章制度;護(hù)理人員崗位職責(zé);護(hù)理人員花名冊;上級文件及通知;護(hù)理部計(jì)劃、總結(jié)、工作重點(diǎn)、目標(biāo)管理;護(hù)理部請示報(bào)告;各種護(hù)理查房記錄;護(hù)理部院務(wù)會、科務(wù)會、護(hù)士長例會等各種會議記錄;護(hù)理部大事記;重要護(hù)理活動材料等。

1.2.2 護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案 包括:護(hù)理常規(guī);技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn);護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn);臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法;事故、差錯、缺點(diǎn)登記及分析整改措施;護(hù)理科研;護(hù)士長工作手冊;教學(xué)材料;人才培養(yǎng)規(guī)劃;開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)情況;臨床科室考核;護(hù)士注冊相關(guān)材料等。

1.2.3 護(hù)理人員的個(gè)人技術(shù)檔案 包括:一般情況,如科室、年齡、職稱、學(xué)歷、出勤等;事故差錯情況登記;“三基”考核成績;護(hù)士輪轉(zhuǎn)登記;專業(yè)晉升、聘任情況;參加各類學(xué)術(shù)活動及外出進(jìn)修記錄;論文撰寫、技術(shù)革新、科研、專利、發(fā)明創(chuàng)造;參加院內(nèi)外護(hù)理競賽獲獎等。

2 護(hù)理檔案的收集

護(hù)理檔案的收集是按照護(hù)理檔案形成的規(guī)律,把在護(hù)理活動中分散的材料進(jìn)行接收、征集、集中起來。凡是對護(hù)理事業(yè)發(fā)展有參考利用價(jià)值的各類原始材料都屬于護(hù)理檔案收集范圍。在護(hù)理檔案收集工作中應(yīng)注意幾點(diǎn):護(hù)理部為形成護(hù)理檔案材料的職能部門,應(yīng)當(dāng)重視檔案工作的收集,在日常的工作中按照要求的歸檔時(shí)間、歸檔質(zhì)量進(jìn)行檔案收集。收集的材料必須是完整的原始材料,護(hù)理文件的收集與積累是第一關(guān),是做好護(hù)理文件歸檔管理的基礎(chǔ),因此,文件收集要求完整齊全、真實(shí)、文字清楚。臨床各科室完成的當(dāng)年工作職責(zé)應(yīng)該有相應(yīng)材料佐證,包括錄像、錄音、照片、幻燈片、圖片、表格及文字材料。收集的護(hù)理文件是在護(hù)理工作中形成的成套材料,并對當(dāng)前或長遠(yuǎn)的護(hù)理工作具有參考借鑒價(jià)值,因此,收集的文件材料必須保持文件之間的邏輯聯(lián)系。

3 護(hù)理檔案的整理與歸檔

①檢查、整理文件,歸檔文件要收集齊全,遵循文件的自然形成規(guī)律,按照文件之間的聯(lián)系分類立卷,使案卷能夠正確反映護(hù)理活動的基本面貌,便于管理和利用。②入檔文件要求紙張規(guī)格為A4,用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。③確定件的概念,件是護(hù)理文書檔案的基本保管單位。如護(hù)士考核成績作為1件材料保存,需注明科室、姓名、考核項(xiàng)目、考核成績、計(jì)算平均分、成績達(dá)標(biāo)率,然后標(biāo)明立于XX年、護(hù)理業(yè)務(wù)第X卷,寫封面及標(biāo)號存檔。④確定保管期限,凡是反映護(hù)理部主要職能活動和基本歷史面貌,具有長遠(yuǎn)利用價(jià)值的,列為永久保管;凡是反映護(hù)理部一般工作活動,在較長時(shí)間內(nèi)對本科室工作有查考利用價(jià)值的,列為長期保管(30年);凡是較短時(shí)間內(nèi)對本科室工作有參考利用價(jià)值的文件材料列為短期(10年)保管。⑤排序,按照文件確定的保管期限再根據(jù)文件生成日期排列次序,其順序?yàn)橄扔谰帽４嫖募?后為30年保存文件,最后為10年保存文件。⑥編頁號。在保管文件首頁右上角用鉛筆標(biāo)明整個(gè)文件的頁數(shù)。⑦填寫移交目錄。移交目錄需詳細(xì)注明年度、文件題名、保管期限、文件件數(shù)、文件頁數(shù)、起始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、歸檔部門負(fù)責(zé)人、歸檔立卷人、移交日期等。⑧將整理好的文件移交檔案管理部門進(jìn)行審核,審核合格后雙方辦理檔案移交簽字手續(xù),文檔移交檔案管理部門進(jìn)行存檔。

4 護(hù)理檔案管理中存在的問題

4.1 檔案管理體制不統(tǒng)一 目前醫(yī)院各種類型檔案分別為各科室管轄。護(hù)理檔案為護(hù)理部管理,使檔案在管理上與其他檔案互不相關(guān),未能形成集中統(tǒng)一的管理體系,造成檔案管理重復(fù)及存在偏差,不利于檔案工作的管理和發(fā)展。

4.2 只注重檔案的收集及保管 檔案管理并不是單純的收集和保管,還包括項(xiàng)目、排架、統(tǒng)計(jì)、編研、利用等活動。目前,在編研和利用上還存在差距。

4.3 檔案管理不規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,缺乏系統(tǒng)性和完整性 醫(yī)院對于護(hù)理檔案管理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求,使護(hù)理檔案資料缺乏完整性、連續(xù)性和可靠性。

4.4 其他 計(jì)算機(jī)沒有真正用于護(hù)理檔案管理。

5 討論

5.1 充分重視護(hù)理檔案管理工作,正確發(fā)揮檔案的作用 現(xiàn)代醫(yī)院管理要求把護(hù)理檔案工作納入醫(yī)院護(hù)理管理軌道,為醫(yī)院護(hù)理管理和護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供可靠的依據(jù)。護(hù)理檔案是護(hù)理政策、法規(guī)、質(zhì)量控制、科研教學(xué)、技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和各種活動的集中統(tǒng)一,是國家文書檔案實(shí)行集中統(tǒng)一管理的要求,因此,建立護(hù)理檔案是必要的。

5.2 提高檔案人員素質(zhì),重視護(hù)理檔案的日常收集整理 檔案人員必須具有實(shí)事求是的工作態(tài)度及專業(yè)技能才能保證檔案的完整性、準(zhǔn)確性。

5.3 加強(qiáng)橫向聯(lián)合 管理檔案部門應(yīng)與有關(guān)職能部門互通情報(bào),全面掌握情況,才能保證信息的全面性和可靠性。

5.4 實(shí)現(xiàn)護(hù)理檔案管理現(xiàn)代化,建立檔案信息計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)檔案信息網(wǎng)絡(luò)化管理,實(shí)際上是將計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)運(yùn)用到檔案信息中,通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建立與運(yùn)行,突破檔案信息資源所有者的局限,建立一個(gè)既方便又能控制利用的檔案信息網(wǎng)上查詢系統(tǒng)。因此,在護(hù)理檔案管理中要積極引入計(jì)算機(jī)管理,使護(hù)理檔案文件在檢索、提供和利用等方面逐步過渡到計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理[2,3]。

[1]曹榮桂,王環(huán)增.醫(yī)院管理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:54-55.

[2]趙新建.淺議護(hù)理檔案的建立及其管理[J].全科護(hù)理,2010,8(8):720.

[3]艾莉麗,劉鐵強(qiáng).醫(yī)院檔案管理規(guī)范化可行性探討[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(9):33.