1例糖尿病腎病突發昏迷及反復心搏驟停的急救護理

王位瓊

隨著急診醫療體系的不斷健全,醫療技術的不斷提高,醫療設施的不斷完備,心肺復蘇的成功率有所提高,然而,腦復蘇的成功率卻不盡人意。我科近期成功搶救了1例突發昏迷反復心搏驟停的糖尿病病人。現將急救護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,71歲,患有糖尿病近30年,慢性腎功能不全近10年,2009年2月24日18:00左右開始活動障礙,20:00左右意識不清,呼叫“120”出車。到達現場時病人處于昏迷狀態,心電圖示心律不齊、竇性心動過緩。給予病人高流量吸氧,予測量指尖微量血糖示10.9 mmol/L,安置心電監護儀器,開通靜脈通道后推車送回急診科。回科后病人心率一直偏慢,予阿托品靜脈輸注,效果差,22:30開始反復出現心室顫動 3次,予除顫,同時使用阿托品、腎上腺素、胺碘酮,病人成功轉為竇性心律。病人呼吸情況差,23:55氣管插管接呼吸機輔助呼吸,模式為A/C模式。急查血氣分析示pH<6.8,血鉀為7.9 mmol/L,遂予5%葡萄糖40 mL加胰島素4 U靜脈注射,5%碳酸氫鈉50 mL靜脈注射。2月25日00:08左右心搏驟停,予胸外心臟按壓,并予腎上腺素1 mg、生理鹽水加去甲腎上腺素2 mg、阿托品 1 mg、葡萄糖酸鈣30 mL加5%葡萄糖40 mL加胰島素4 U分別靜脈注射,00:30左右病人逐漸恢復自主心律。生化結果示:血鉀8.4 mmol/L,血鈉 148 mmol/L,血肌酐 1 758 μ mol/L,尿素氮 45.5 mmol/L等腎功能不全征象,遂于02:00開始持續床邊血液透析,持續32 h。隨后 2月 28日、2月 30日 、3月 1日、3月2日、3月5日病人均接受床邊血液透析治療。留觀期間,病人血糖及血壓均不穩定,給予降糖治療及調節血壓,出現應激性潰瘍,給予止血、護胃等處理,并出現癲癇1次,心力衰竭1次,均搶救成功。病人2月26日15:00意識轉清,呼吸機模式由A/C改為同步間歇指令性通氣(SIMV)。2月27日00:00后間斷停機,3月4日08:00后完全脫機,血糖、血壓、血氧飽和度均穩定。3 d后于3月8日11:00轉下級醫院進行康復治療。

2 急救護理

2.1 現場救治及轉運護理

2.1.1 協助鑒別病因 結合病人的病史,首先測量指尖微量血糖以判斷是否為低血糖昏迷;通過呼叫病人、按壓眶上神經、瞳孔對光反射試驗初步判斷病人的意識障礙程度;觀察瞳孔大小、兩邊是否等大以判斷有無發生腦血管意外;開通靜脈通道時留取血液標本以備回院檢查,為病情判斷節省時間。

2.1.2 監測病情 測量病人的血壓、呼吸、心率、心律、心電情況等,病人心率慢伴心律不齊,予安置心電監護儀持續監護。

2.1.3 做好搶救準備 以靜脈留置針開通靜脈通道,為院前搶救用藥做好準備;同時給予病人吸氧;將可能使用到的搶救儀器如呼吸囊、氣管插管用物、除顫儀器等于備用狀態;電話聯絡院內醫務人員,以便作好院內人員及搶救物品的準備。

2.1.4 轉運途中護理 由于未排除腦血管意外,需與擔架員及司機溝通,搬運病人及開車時更加注意輕慢;途中做好昏迷病人護理,啟動負壓吸引器,及時清理病人呼吸道,防止誤吸;密切觀察病人的呼吸、瞳孔變化,通過心電監護儀器監護病人的心電變化。

2.2 院內急救護理

2.2.1 搶救物品的管理 病人回院后安置于搶救室。搶救室內物品根據搶救需要配備,包括氣管插管箱、吸痰裝置及用物、呼吸機、監護儀、除顫儀、開通靜脈用物、留置胃管及尿管用物、各種搶救藥物、配制藥物操作臺。涉及呼吸道管理的用物擺放在病人頭部物品柜;涉及循環系統支持的搶救用物擺放在病人軀干邊的物品柜內;其余物品放置于腳位的物品柜,搶救物品根據搶救人員的站位合理放置,方便搶救使用。搶救物品保證一定的基數,每日由專門護士清點保管,保證其處于完好備用的狀態。設置除顫儀默認首次能量選擇為200 J。

2.2.2 心室顫動、心搏驟停的觀察及急救護理 由于病人已昏迷,出現心室顫動、心搏驟停最直接表現在心電監護儀上,其次是病人的面色發紺,最能幫助確定診斷的是心臟聽診。心電監護儀的屏幕轉向醫生、護士方便觀察的方向,使醫生、護士既能關注到病人,又能隨時獲取來自監護儀的信息。病人胸部連接監護儀的電極粘貼部位避開除顫時除顫電極板的部位。發現病人心室顫動,排除監護儀器受到干擾后,先給病人除顫,再呼叫他人共同搶救,除顫后通過監護儀觀察除顫的效果。成功后清潔病人胸前皮膚,檢查皮膚有無受損,用紙巾或紗布初步清潔電極板,以備再次除顫使用。病人出現心搏驟停,立即胸外心臟按壓,同時遵醫囑使用腎上腺素、阿托品以及抗心律失常藥物。心臟按壓時通過監護儀觀察心電波形,盡量減少中斷按壓以觀察病人自主心率的次數,縮短觀察的時間,盡量保證腦部及重要器官的供血。使用抗心律失常藥物時嚴格控制滴速,嚴密觀察藥物的療效及副反應,根據療效及時調整滴速。

2.3 針對病因處理

2.3.1 尿毒癥的處理 病人糖尿病近30年,慢性腎功能不全近10年。生化檢查結果示血鉀8.4 mmol/L,血鈉148 mmol/L,血肌酐1 758 μ mol/L,血尿素氮45.5 mmol/L等腎功能不全征象。病人昏迷與糖尿病致高滲狀態,糖尿病腎病致尿毒癥有關,反復心室顫動及心搏驟停除了糖尿病慢性并發癥致心肌損害外,尿毒癥致高血鉀是一大主要原因。而尿毒癥的有效的處理即血液透析、在血液透析開始之前,通過葡萄糖酸鈣對抗鉀離子對心肌的毒性作用;通過高糖及胰島素、5%碳酸氫鈉促進鉀離子由細胞外液移入細胞內以暫時降低血鉀的濃度[1]。透析由血液透析室專門人員負責,透析期間加強病人的生命體征及血流動力學狀況監護。

2.3.2 血糖監測及使用胰島素的護理 定時給病人測量指尖微量血糖,病人的血糖水平處于13.9mmol/L以下,每天測量早晨空腹血糖及3餐后2 h血糖;病人血糖高于13.9 mmol/L時,使用胰島素,以0.1 U/(h·kg)的速度輸注[2],同時開通另一靜脈通道輸注生理鹽水,并根據病人的心功能適當快速輸注。1.0 h或0.5 h測量血糖1次,下降速度宜3.9 mmol/h～6.1 mmol/h,糖效果未達預期效果時,稍調快滴速,第2次測量血糖時再評價效果,不斷調整以達到良好的降糖效果。測量指尖微量血糖的時候,應選擇比較合適的針頭長度,以血滴剛好夠浸透血糖試紙為宜,連續測量時更換針刺部位。

3 小結

病人經過近15 d的搶救,尿毒癥癥狀得到控制,心律失常癥狀緩解,未遺留神經系統后遺癥狀,是1例心腦肺復蘇成功的病例。在護理該病人過程中,體會到及時有效處理對挽救病人生命和預后的影響,及時有效的基礎生命支持為進一步生命支持和康復贏得了時機,不僅有效地保留了病人的生命還極大地保存了病人的社會功能。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2006:1.

[2]葉任高,陸再英.內科學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2006:1.